李廣州，歐 穎，鐘德君，王 清，李 森

近30年來，結(jié)核發(fā)病率在全球呈逐年上升的趨勢[1-4]。目前，我國每年約有14萬新發(fā)結(jié)核患者，其中脊柱結(jié)核以腰椎與下胸段最為常見，腰骶段結(jié)核占所有脊柱結(jié)核的2%～3%[5-6]，但關(guān)于L5～S1結(jié)核患者手術(shù)治療后生活質(zhì)量的隨訪研究報道較少。本研究對我科近年收治的行手術(shù)治療的L5～S1結(jié)核患者進行回顧性分析，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前影像學(xué)檢查示L5～S1椎體破壞，椎旁膿腫形成，術(shù)后病理學(xué)檢查證實L5～S1結(jié)核；(2)手術(shù)指征明確并行手術(shù)治療；(3)術(shù)后獲得1年以上隨訪；(4)自愿填寫本研究所用量表并接受問卷調(diào)查。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的軀體性疾病，如惡性腫瘤、心臟病、腦卒中、四肢及脊柱嚴(yán)重畸形等；(2)有精神疾病或精神疾病家族史；(3)智力或認(rèn)知功能障礙；(4)有藥物或酒精依賴史；(5)小學(xué)及以下文化程度。

1.3 一般資料 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，選擇2004年1月—2010年5月我科收治的行手術(shù)治療的L5～S1結(jié)核患者共17例，其中男13例，女4例；年齡23～62歲，平均39歲；病程6～24個月；術(shù)前X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查提示病變位于L5者2例，S1者1例，L5和S1同時受累者14例；2例伴肺結(jié)核(1例為粟粒性，1例為陳舊性)，7例伴椎旁椎前膿腫；神經(jīng)功能分級按照美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級標(biāo)準(zhǔn)：C級3例，D級5例，E級9例；根據(jù)手術(shù)方式將患者分為A組7例，B組10例。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療3～6周，同時加強對癥支持治療。

1.4.2 手術(shù)方法

1.4.2.1 A組 采用前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)：患者取仰臥位，氣管內(nèi)插管進行全身麻醉，行倒“八”字或腹直肌旁切口，經(jīng)腹膜外入路，暴露并清除病灶，取同側(cè)長1.0～5.0 cm，寬1.5～2.0 cm三面皮質(zhì)髂骨植骨，選擇長度合適的鋼板系統(tǒng)行內(nèi)固定，病灶內(nèi)注入異煙肼0.3 g、鏈霉素1～2 g，安放引流管后縫合切口。

1.4.2.2 B組 采用前路病灶清除植骨聯(lián)合后路器械固定、融合術(shù)：患者全身麻醉滿意后先取俯臥位，經(jīng)L4～S1后正中入路，根據(jù)病變椎體位置經(jīng)椎弓根或髂骨螺釘固定植骨融合，安放引流管后縫合切口；前路病灶清除植骨方法同A組，不進行內(nèi)固定。

1.4.3 術(shù)后處理 兩組患術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染，繼續(xù)抗結(jié)核治療1.0～1.5年；常規(guī)臥床3個月，3個月后佩戴支具下床活動。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)前和末次隨訪時Oswestry功能障礙調(diào)查問卷(ODI)評分[7]、日本矯形外科學(xué)會(JOA)下腰痛評分[8]和SF-36量表評分[9](本研究只選取前8個維度)。

2 結(jié)果

2.1 ODI評分 本組17例患者均獲得1年以上隨訪，隨訪時間為16～48個月，平均22個月；患者均臨床治愈，無術(shù)后復(fù)發(fā)者。兩組患者術(shù)前、末次隨訪時ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)末次隨訪與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 JOA下腰痛評分 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時JOA下腰痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)末次隨訪與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 SF-36量表評分 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時SF-36量表的8個維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時ODI評分、JOA下腰痛評分比較Table 1 Comparison of ODI scores and lower back pain scores of JOA between the two groups pre-operative and in the last follow-up

注：ODI=Oswestry功能障礙調(diào)查問卷評分，JOA=日本矯形外科學(xué)會

表2 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時SF-36量表評分比較分)Table 2 Comparison of SF-36 health survey between the two groups pre-operative and in the last follow-up

3 討論

3.1 腰骶椎結(jié)核的治療 脊柱結(jié)核早期病變累及部位局限，骨破壞輕微，可以采用保守治療[10]。早期診斷和正規(guī)抗結(jié)核藥物治療是治療各種結(jié)核病的關(guān)鍵，保守治療可有效治療腰椎和腰骶椎結(jié)核[11-12]。在正規(guī)抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上，對有適應(yīng)證的腰骶椎結(jié)核患者采取外科手術(shù)治療可徹底清除病灶、有效解除神經(jīng)受壓、矯正畸形、重建脊柱穩(wěn)定性[13-14]。

3.2 腰骶椎結(jié)核外科手術(shù)的選擇 20世紀(jì)60年代，Hodgson等[15]采用前路病灶徹底清除植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核獲得成功，之后廣泛應(yīng)用于臨床[16-17]。但隨著不斷的臨床實踐，前路病灶徹底清除植骨融合術(shù)的缺點也逐漸被認(rèn)識：不能矯正后凸畸形；病灶累及多個椎體時植骨難以獲得穩(wěn)定融合；術(shù)后需較長時間使用石膏或支具固定及長時間臥床；易發(fā)生植骨塊移位、塌陷，加大脊柱后凸畸形。前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)則克服了上述缺點，提供了維持脊柱穩(wěn)定性的新方法[2]。

有學(xué)者建議腰骶椎椎體破壞大于2/3或者髂血管分叉過低無法進行前方內(nèi)固定時，應(yīng)選擇前后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)[6，18-19]。筆者認(rèn)為腰骶椎椎體破壞大于1/2時就應(yīng)選擇前后路聯(lián)合手術(shù)，因患者影像學(xué)表現(xiàn)常不能準(zhǔn)確反應(yīng)骨質(zhì)破壞的實際范圍，椎體實際破壞程度較影像學(xué)的表現(xiàn)更嚴(yán)重的情況在臨床工作中并非少見。

部分學(xué)者鑒于有損傷前方大血管或神經(jīng)的可能，主張腰骶椎結(jié)核行后路病灶清除植骨融合術(shù)[12，14]，而筆者認(rèn)為前后路聯(lián)合手術(shù)具有如下優(yōu)點：(1)前路手術(shù)可以直視下徹底清除病灶，融合前柱；(2)減少脊柱后方結(jié)構(gòu)附加損傷；(3)后方固定融合區(qū)遠離結(jié)核病灶，減少結(jié)核病灶播散的可能。因此，除非結(jié)核病灶局限在椎管后方，否則采用前后路聯(lián)合或單純前路手術(shù)治療腰骶椎結(jié)核較后路病灶清除植骨融合手術(shù)更為合理。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前、末次隨訪時ODI評分、JOA下腰痛評分比較，差異均無顯著性；組內(nèi)比較，差異均有顯著性，說明兩種手術(shù)方式均能改善L5～S1結(jié)核患者腰痛癥狀，而腰痛改善情況與手術(shù)方式無關(guān)。SF-36量表作為一個普適性量表，是目前國際上最為常用的生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測量工具之一，與其他專業(yè)性量表相比具有可以獲得健康狀況各個方面的信息的優(yōu)點[9]。本研究選擇了SF-36量表9個維度中的前8個維度，其中前4個維度為生理健康內(nèi)容，后4個維度為心理健康內(nèi)容，均采用百分制記分，分值越高表示該維度反映的生活質(zhì)量越好；研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前、末次隨訪時SF-36量表的8個維度評分比較，差異均無顯著性；組內(nèi)比較，差異均有顯著性；說明兩種手術(shù)均能提高L5～S1結(jié)核患者生活質(zhì)量，手術(shù)方式對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響無明顯差別。

總之，同其他部位結(jié)核一樣，L5～S1結(jié)核手術(shù)方案的選擇應(yīng)遵循個體化的治療原則，在正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療、嚴(yán)格選擇適應(yīng)證并制定合適的手術(shù)方案基礎(chǔ)上，采用單純前路或前后路聯(lián)合病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)均能改善患者腰痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Cormican L，Hammal R，Messenger J，et al.Current difficulties in the diagnosis and management of spinal tuberculosis[J].Postgrad Med J，2006，82(963)：46-51.

2 許建中，張澤華，周強，等.一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療腰骶椎結(jié)核[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16(12)：897-900.

3 Govender S.Spinal infections[J].J Bone Joint Surg Br，2005，87(11)：1454-1458.

4 Abou-Raya S，Abou-Raya A.Spinal tuberculosis：overlooked？[J].J Intern Med，2006，260(2)：160-163.

5 Wellons JC，Zomorodi AR，Villaviciencio AT，et al.Sacral tuberculosis：a case report and review of the literature[J].Surg Neurol，2004，61(2)：136-139；discussion 139-141.

6 He Q，Xu J.Comparison between the antero-posterior and anterior approaches for treating L5-S1vertebral tuberculosis[J].Int Orthop，2012，36(2)：345-351.

7 Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry disability index[J].Spine，2000，25(22)：2940-2952；discussion 2952.

8 Izumida S，Inoue S.Assessment of treatment of low back pain[J].J Jpn Orthop Assoc，1986(60)：391-394.

9 Ware JE，Snow KK，Kosinski M，et al.SF-36 Health Survey.Manual and Interpretation Guide[M].Boston：The Health Institute，1993：1.

10 Nene A，Bhojraj S.Results of nonsurgical treatment of thoracic spinal tuberculosis in adults[J].Spine J，2005，5(1)：79-84.

11 Moon MS，Moon YW，Moon JL，et al.Conservative treatment of tuberculosis of the lumbar and lumbosacral spine[J].Clin Orthop Relat Res，2002(398)：40-49.

12 Bhojraj S，Nene A.Lumbar and lumbosacral tuberculous spondylodiscitis in adults.Redefining the indications for surgery[J].J Bone Joint Surg Br，2002，84(4)：530-534.

13 Oguz E，Sehirlioglu A，Altinmakas M，et al.A new classification and guide for surgical treatment of spinal tuberculosis[J].Int Orthop，2008，32(1)：127-133.

14 Zaveri GR，Mehta SS.Surgical treatment of lumbar tuberculous spondylodiscitis by transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)and posterior instrumentation[J].J Spinal Disord Tech，2009，22(4)：257-262.

15 Hodgson AR，Stock FE.Anterior spinal fusion for the treatment of tuberculosis of the spine.The operative findings and results of treatment in the first one hundred cases[J].J Bone Joint Surg(Am)，1960，42(2)：295-310.

16 Hodgson AR，Stokes FE.Anterior spinal fusion：a preliminary communication on the radical treatment of Pott′s disease and Pott′s paraplegia[J].Br J Surg，1956，44(185)：266-275.

17 Mukherjee SK，Dau AS.Anterior lumbar fusion in Pott′s disease[J].Clin Orthop Relat Res，2007(460)：93-99.

18 Sundararaj GD，Behera S，Ravi V，et al.Role of posterior stabilisation in the management of tuberculosis of the dorsal and lumbar spine[J].J Bone Joint Surg Br，2003，85(1)：100-106.

19 Bezer M，Kucukdurmaz F，Aydin N，et al.Tuberculous spondylitis of the lumbosacral region：long-term follow-up of patients treated by chemotherapy，transpedicular drainage，posterior instrumentation，and fusion[J].J Spinal Disord Tech，2005，18(5)：425-429.