李 環(huán)，吳瑞芳，光曉燕，祁 鋒，肖愛民，馬 喆，胡 艷，陳 瑜，張巍穎，劉 星，王子超

女性盆底功能障礙性疾病 (female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD)是一組由于盆底肌肉松弛、損傷，盆腔支持結構缺陷或退化所導致盆底功能障礙造成的疾病的總稱［1］。臨床常見的有尿失禁 (urinary incontinence，UI)、盆腔臟器脫垂 (pelvic organ prolapse，POP)、性功能障礙 (female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)、糞失禁 (fecal incontinence，F(xiàn)I)等。其中以尿失禁和盆腔臟器脫垂最為常見。目前，F(xiàn)PFD已成為影響女性生活質量的五大疾病之一，其病因很多，但流行病學調查顯示妊娠和分娩是其主要且獨立的危險因素［2］。雖然在產(chǎn)后早期，盆腔臟器脫垂的癥狀不明顯，產(chǎn)婦無不適反應，但如不加以康復訓練，10～15年后，患者就會由于疾患嚴重影響生活質量而痛苦不堪。由于產(chǎn)后早期 (產(chǎn)后42 d～3個月)是人體機能相對最薄弱的時期，但同時也是康復的最佳時期［3-4］，在亞洲國家及國內(nèi)的一些醫(yī)院，均采用產(chǎn)后42 d開始的訓練方法［5-6］;而在歐美國家，采用的有產(chǎn)后2個月、產(chǎn)后3個月開始的訓練方法［7］。根據(jù)我國產(chǎn)婦的實際情況，究竟產(chǎn)后何時開始康復訓練既能獲得最佳的康復效果又能避免副作用的發(fā)生，尚罕見相關臨床隨機對照研究的數(shù)據(jù)。本研究通過對不同時間段開始進行盆底康復訓練的產(chǎn)婦的跟蹤隨訪和對照研究，闡述了引起盆底功能障礙的發(fā)病機制和低頻電刺激聯(lián)合生物反饋的治療原理，評價不同時間段開始康復訓練對女性產(chǎn)后盆底肌力的改善及對盆底功能障礙的近期療效，為我國女性產(chǎn)后盆底康復訓練的最佳時機的選擇提供理論依據(jù)和科學指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年8月—2011年7月在北京大學深圳醫(yī)院盆底康復室行產(chǎn)后盆底康復訓練的產(chǎn)婦88例作為訓練組，另選取同期產(chǎn)后6～8周在產(chǎn)科門診復查的產(chǎn)婦60例作為對照組。入選標準為盆底手測肌力≤3級伴或不伴有盆腔臟器脫垂和尿失禁，病例中發(fā)現(xiàn)，所有盆腔臟器脫垂和尿失禁病例均為輕度。所選病例無妊娠合并癥或分娩并發(fā)癥，無異常產(chǎn)褥，體內(nèi)無電傳導器械。將訓練組依據(jù)開始進行低頻電刺激聯(lián)合生物反饋康復訓練的時間，分為A組 (產(chǎn)后6周＜開始訓練時間≤產(chǎn)后8周)、B組 (產(chǎn)后8周＜開始訓練時間≤產(chǎn)后10周)、C組 (產(chǎn)后10周＜開始訓練時間≤產(chǎn)后13周)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查 填寫調查問卷，內(nèi)容包括產(chǎn)婦的分娩年齡、孕前體質指數(shù)、孕期增重、分娩方式、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、新生兒體質量、既往特殊病史等。目的是為減少各種相關因素對各組康復訓練效果的影響。

1.2.2 尿失禁臨床癥狀分析 通過詢問病史及婦科檢查了解患者有無壓力性尿失禁 (stress urinary incontinence，SUI)癥狀，并根據(jù)嚴重程度做出臨床分度，輕度:患者咳嗽、打噴嚏、大笑時即有尿液不自主的流出 (至少每周發(fā)作2次);中度:患者負重、跑步等日常活動時有尿液不自主的流出;重度:患者站立或休息時也有尿液不自主的流出［8-9］;以及急迫性尿失禁 (urge urinary incontinence，UUI):伴有強烈尿意或尿急的不自主性尿液自尿道外口漏出和尿不盡感。本研究中，通過病史及婦科檢查發(fā)現(xiàn)所有產(chǎn)婦均為輕度尿失禁。

1.2.3 盆底肌肌力的電生理檢測 FPFD發(fā)病過程中，盆底肌肌力的電生理特性改變能反映盆底肌肉損傷的程度。操作方法:將肌電位探頭 (廣州杉山公司)置于患者陰道內(nèi)，另一端連接在PHENIX神經(jīng)肌肉訓練儀上 (原產(chǎn)法國)，分別檢測患者Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力變化。(1)盆底肌肉Ⅰ類肌纖維肌力:在10 s內(nèi)達最大肌力的40%以上高度持續(xù)0 s，肌力為0級;持續(xù)1 s，肌力為Ⅰ級;持續(xù)2 s，肌力為Ⅱ級;持續(xù)3 s，肌力為Ⅲ級;持續(xù)4 s，肌力為Ⅳ級;持續(xù)5 s及以上，肌力為Ⅴ級。(2)盆底肌肉Ⅱ類肌纖維肌力:10 s內(nèi)當患者快速收縮放松達到最大肌力的70%～90%的高度0次，肌力為0級;1次，肌力為Ⅰ級;2次，肌力為Ⅱ級;3次，肌力為Ⅲ級;4次，肌力為Ⅳ級;5次及以上，肌力為Ⅴ級。

1.3 盆底康復訓練方法

1.3.1 訓練組 采用法國PHENIX系列神經(jīng)肌肉刺激訓練儀進行盆底肌訓練。具體步驟為:(1)給予頻率為8～32 Hz、脈寬為320～740 μs的電刺激和生物反饋，訓練患者學會Ⅰ類肌纖維收縮以及學會分開會陰與腹部的收縮;(2)給予頻率為20～80 Hz、脈寬為20～320 μs的電刺激和生物反饋，訓練患者學習Ⅱ類肌纖維收縮，鍛煉Ⅱ類肌纖維肌力;(3)給予Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維生物反饋訓練模塊，患者跟著模塊訓練，加強患者的Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力;(4)給予各種場景的生物反饋訓練模塊，訓練患者在各種場景時，盆底肌肉處于收縮狀態(tài);(5)給予A3反射的生物反饋訓練模塊，患者模擬咳嗽時，收縮盆底肌肉，訓練患者在咳嗽時收縮盆底肌肉;(6)給予會陰-腹部協(xié)調收縮的生物反饋訓練模塊，讓患者跟著模塊訓練，訓練患者避免為了憋尿而憋住呼吸。每次訓練30 min，每周2～3次，共10～15次。盆底肌肉訓練期間及結束后，囑產(chǎn)婦繼續(xù)使用家庭康復器進行盆底肌肉收縮訓練。

1.3.2 對照組 只進行一般的產(chǎn)后健康教育，講解妊娠、分娩對盆底肌功能的影響，囑其定期來院復查，并行問卷調查和盆底肌力評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件錄入和分析數(shù)據(jù)。計量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 訓練組與對照組的一般情況比較 訓練組有105例產(chǎn)婦參加本項研究，17例未完成療程，有效病例88例，其中A組25例，B組41例，C組22例;對照組60例產(chǎn)婦中不同時期完成檢測的人數(shù)分別為:產(chǎn)后＞6、≤8周60例，產(chǎn)后＞8、≤10周51例，產(chǎn)后＞10、≤13周44例，產(chǎn)后6個月40例。兩組的分娩年齡、孕前體質指數(shù)、孕期增重、分娩方式、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、新生兒體質量比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組一般情況的比較Table 1 Comparison of general situation between two groups

2.2 對照組不同時期尿失禁陽性率、盆底肌力的比較 對照組產(chǎn)后不同時期的尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表2 對照組不同時期尿失禁陽性率、盆底肌力的比較Table 2 Comparison of the positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength in different periods of control group

2.3 訓練組與對照組尿失禁陽性率、盆底肌力的比較 在訓練組康復治療前，兩組的尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);在產(chǎn)后6個月時，兩組的尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 兩組尿失禁陽性率、盆底肌力的比較Table 3 Comparison of positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength between two groups

2.4 訓練組不同時期尿失禁陽性率、盆底肌力的比較

2.4.1 A組不同時期尿失禁陽性率、盆底肌力的比較 A組訓練前、訓練完成時、產(chǎn)后6個月的尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。組間兩兩比較顯示，訓練前與訓練完成時、產(chǎn)后6個月的尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);訓練完成時與產(chǎn)后6個月的尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表4)。

2.4.2 B組不同時期尿失禁陽性率、盆底肌力的比較 B組訓練前、訓練完成時、產(chǎn)后6個月的尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。組間兩兩比較顯示，訓練前與訓練完成時、產(chǎn)后6個月的尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);訓練完成時與產(chǎn)后6個月的尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表5)。

2.4.3 C組不同時期尿失禁陽性率、盆底肌力的比較 C組訓練前、訓練完成時、產(chǎn)后6個月的尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。組間兩兩比較顯示，訓練前與訓練完成時、產(chǎn)后6個月的尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);訓練完成時與產(chǎn)后6個月的尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表6)。

表4 A組不同時期尿失禁陽性率、盆底肌力的比較Table 4 Comparison of the positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength in different periods of Group A

表5 B組不同時期尿失禁陽性率、盆底肌力的比較Table 5 Comparison of the positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength in different periods of Group B

表6 C組不同時期尿失禁陽性率、盆底肌力的比較Table 6 Comparison of the positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength in different periods of Group C

注:與訓練前比較，△P＜0.05;*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值

2.5 各訓練組訓練完成時、產(chǎn)后6個月時尿失禁陽性率、盆底肌力的比較

2.5.1 各訓練組訓練完成時尿失禁陽性率、盆底肌力的比較

A、B、C組訓練完成時尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表7)。

2.5.2 各訓練組產(chǎn)后6個月時尿失禁陽性率、盆底肌力的比較 A、B、C組產(chǎn)后6個月時尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表8)。

表7 各訓練組訓練完成時尿失禁陽性率、盆底肌力的比較Table 7 Comparison of the positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength in different experimental group in the training completed

表8 各訓練組產(chǎn)后6個月時尿失禁陽性率、盆底肌力的比較Table 8 Comparison of the positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength in different experimental group in the 6 months postpartum

3 討論

3.1 正常盆底結構、功能和支持理論 女性盆底的結構從垂直方向上分為三腔室:前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括陰道頂部、子宮;后盆腔包括陰道后壁和直腸，承托這些組織器官的是由盆底肌群、筋膜、韌帶組成的盆底支持系統(tǒng)，尤其是最堅韌的內(nèi)層，即肛提肌，為盆底肌群的主體，該肌群受骶前神經(jīng)S2-S4支配，其基礎張力將陰道、尿道和直腸壓向恥骨，關閉盆膈裂孔，使盆腔器官保持豎直。

盆底肌由Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維構成:Ⅰ類肌纖維為慢收縮纖維，維持持續(xù)張力，其特點為強直收縮、長且持久、不易疲勞，是盆底肌的主要組成成分;Ⅱ類肌纖維為快收縮纖維，維持反射及自主收縮，其特點為階段性收縮、快速短暫、易疲勞。盆底肌Ⅰ類肌力下降的臨床表現(xiàn)為陰道松弛、反復泌尿系感染、子宮等器官脫垂、體位性持續(xù)漏尿等;盆底?、蝾惣×ο陆当憩F(xiàn)為肌肉不會收縮，易引起咳嗽、大笑、運動等有身體動作時的漏尿。

3.2 妊娠、分娩引起FPFD的發(fā)病機制 國內(nèi)外大量的流行病學研究表明，F(xiàn)PFD確定的相關發(fā)病因素包括年齡、肥胖、絕經(jīng)、妊娠及經(jīng)陰道分娩次數(shù)、盆腔手術、尿路感染等［10-11］，而在這些因素中又以妊娠及分娩關系最為密切。

妊娠對盆底結構功能的影響包括:(1)盆底肌的松弛:妊娠時，腰部向前突出，腹部向前下突出，使重力軸線前移，腹腔和盆腔臟器的重心指向盆底肌，并隨著妊娠子宮體積和重量的逐漸增加，越來越大的壓力直接施加于盆底的支持組織，致盆底肌和韌帶松弛;(2)盆底功能障礙:妊娠期胎盤分泌的激素可增加盆底韌帶膠原溶解和陰道膜的膨脹性，另宮頸環(huán)受到的合力增大，導致韌帶松弛，盆腔器官下移;尿道閉合壓下降，發(fā)生壓力性尿失禁［12-13］。

分娩對盆底結構功能的影響包括:(1)盆底肌損傷:當胎兒通過軟產(chǎn)道時可造成對肛提肌、會陰和肛門括約肌的直接損傷，故易造成尿失禁、器官脫垂和糞失禁的發(fā)生;(2)盆底神經(jīng)損傷:胎頭下降過程中長時間壓迫支配盆底支持組織的神經(jīng)，導致盆底神經(jīng)失用和盆底肌群及尿道括約肌的失神經(jīng)損害，嚴重者在分娩過程中發(fā)生盆底肌撕裂也可造成盆底神經(jīng)的直接損傷，同樣導致盆底肌失神經(jīng)控制，進而影響控尿控便及盆腔臟器脫垂;(3)盆底功能障礙:分娩時陰道擴張和盆底肌撕裂傷，就可造成尿失禁、盆腔臟器脫垂、女性性功能障礙等盆底功能障礙的發(fā)生，如不加以預防和治療，10～15年后，就會導致FPFD的發(fā)生，從而給患者帶來難以言狀的痛苦［14］。

3.3 低頻電刺激及生物反饋的作用機制 低頻電刺激是指放置于陰道內(nèi)的電極通過不同頻率的電流刺激盆底的肌群和支配神經(jīng)。其作用機制為:(1)刺激陰部神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維，激動陰部神經(jīng)及下腹下神經(jīng)的傳出神經(jīng)纖維，引起尿道周圍平滑肌與骨骼肌的被動收縮，以及盆底肌肉的被動收縮［15］;(2)電刺激能提高神經(jīng)肌肉興奮性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經(jīng)細胞，促進神經(jīng)細胞功能恢復，預防肌肉萎縮［16］;(3)模擬人體排尿的A3反射，刺激盆底肌肉，能反射性抑制膀胱逼尿肌收縮;(4)刺激膀胱表面神經(jīng)和肌肉，興奮交感通路并抑制副交感通路，抑制膀胱收縮能力，增加膀胱容量，加強膀胱儲尿能力［17］。上世紀60年代，法國專家首次提出了低頻電刺激能有效治療女性盆底功能障礙的理論研究并很快應用于臨床實踐，經(jīng)過近60年，全世界盆底康復的資料表明盆底電刺激訓練治療FPFD是有效的［18］。我國自2000年引進該先進技術后，經(jīng)多家醫(yī)院的應用，證明訓練治療效果是顯著的［19］。

生物反饋指通過提供反饋信息，指導患者進行正確的盆底肌訓練的各種方法。借助現(xiàn)代生物反饋儀，通過腹部或會陰部電極，用肌電位來測量尿道、陰道和直腸的肌電反饋，信號通過計算機放大，肌肉的活動顯示在顯示器上，患者能夠接受到即時的視覺或聽覺等反饋信息，使患者根據(jù)反饋信號識別特定肌群，調整盆底肌活動，以達到進行正確的、自主的盆底肌肉訓練，并形成條件反射［20］，從而提高對損傷的盆底肌訓練和修復的效果，使患者恢復陰道緊縮、提高盆底肌力、預防及治療FPFD?？梢哉f，生物反饋是電刺激訓練治療盆底肌后的有效維持，對長期保持盆底肌力、預防及治療FPFD有良好作用。

本研究結果顯示，對照組在產(chǎn)后不同時期的尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力無差異，說明產(chǎn)后不同時期尿失禁沒有改善，盆底肌力沒有好轉，產(chǎn)婦的盆底功能自我恢復能力有限，干涉性康復訓練是必要的。對照組與訓練組在康復治療前，尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力無差異;在產(chǎn)后6個月時，訓練組的尿失禁陽性率低于對照組，Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力高于對照組，說明低頻電刺激聯(lián)合生物反饋訓練可以降低尿失禁陽性率，并增強盆底肌力。

3.4 產(chǎn)后不同時間開始盆底康復訓練對尿失禁和盆底肌的影響 在亞洲國家，均采用產(chǎn)后42 d開始的訓練方法［21］;而在歐美國家，采用的是產(chǎn)后2個月或3個月開始的訓練方法［4］。我國婦女有自身的特點，找到適合我國婦女產(chǎn)后康復的最佳時機，對規(guī)范化診治尤其重要。

3.4.1 產(chǎn)后6周＜開始訓練時間≤產(chǎn)后8周 優(yōu)點在于:產(chǎn)后早期 (產(chǎn)后42 d～3個月)是人體機能相對最薄弱的時期，同時也是康復的最佳時期，產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d一般需回醫(yī)院復查，同時行盆底肌力檢測，產(chǎn)婦如在該期間開始訓練，可在產(chǎn)假內(nèi)基本完成療程，且早期的訓練可使盆底肌力更早恢復。缺點在于:產(chǎn)婦產(chǎn)褥期剛結束，身心尚處于疲憊狀態(tài)，對接受康復訓練思想上準備不足;且產(chǎn)婦此刻有外陰陰道充血，訓練可能產(chǎn)生副作用，即可能使訓練時陰道疼痛、陰道炎、陰道出血、尿頻、尿急、乳汁減少等機會增加。本研究結果顯示，A組在訓練完成時和產(chǎn)后6個月時，與訓練前比較，尿失禁陽性率降低，盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力增高，表明在產(chǎn)后＞6、≤8周進行電刺激聯(lián)合生物反饋訓練能有效改善產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力和尿失禁。

3.4.2 產(chǎn)后8周＜開始訓練時間≤產(chǎn)后10周 優(yōu)點在于:產(chǎn)婦有更充裕的時間調整身心狀態(tài)，可以以充足的精力參與盆底康復訓練，且外陰陰道充血較前好轉，訓練后副作用明顯減少;一般產(chǎn)婦在4個月產(chǎn)假中可訓練8～10次，即可完成整個療程的1/2～2/3。缺點在于:仍有1/3～1/2的療程需在產(chǎn)婦恢復工作后完成，致使部分職業(yè)女性不能堅持剩余的療程。本研究結果顯示，B組在訓練完成時和產(chǎn)后6個月時，與訓練前比較，尿失禁陽性率降低，盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力增高，表明產(chǎn)婦產(chǎn)后＞8、≤10周開始盆底康復訓練，療效同樣是肯定的。

3.4.3 產(chǎn)后10周＜開始訓練時間≤產(chǎn)后13周 優(yōu)點在于:產(chǎn)婦訓練后不易出現(xiàn)由于陰道充血摩擦導致的副作用，且對產(chǎn)后3個月如自身盆底肌力恢復良好的產(chǎn)婦避免了不必要的康復訓練，為部分產(chǎn)婦的家庭節(jié)約了不必要的開支。缺點在于:大部分療程需在產(chǎn)婦工作期間完成，可造成部分職業(yè)女性由于工作繁忙難以接受該項訓練。本研究結果顯示，C組訓練完成時和產(chǎn)后6個月尿失禁陽性率較訓練前降低，Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力均較訓練前增高，說明產(chǎn)婦從產(chǎn)后3個月開始盆底康復訓練同樣有效。本研究結果還顯示，A組、B組、C組訓練完成時和產(chǎn)后6個月比較，尿失禁陽性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力均無差異，說明不同時間段開始康復訓練，效果無差異。

綜上所述，本研究結果表明，產(chǎn)婦的盆底功能自我恢復能力有限;產(chǎn)后早期應用低頻電刺激聯(lián)合生物反饋進行盆底康復

訓練，在預防盆底功能障礙中安全、有效;產(chǎn)后不同時間段開始康復訓練均可以有效改善產(chǎn)后婦女的盆底功能，不同時間段開始康復訓練的效果無差異。因此，在臨床工作中，盆底康復醫(yī)師對于不同產(chǎn)婦可以建議合適的開始康復訓練時間。

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