劉英明，王偉業(yè)

社區(qū)獲得性肺炎 (community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥［1］，我國每年 CAP患者約有 250萬［2］。由于30%～60%的CAP患者找不到病原體，所以目前治療CAP的手段仍是使用抗菌藥物［3］。哌拉西林鈉/舒巴坦鈉合用阿奇霉素 (A組)和美洛西林鈉/舒巴坦鈉合用左氧氟沙星 (B組)是治療CAP常用的2種用藥方案，但對它們的臨床療效及用藥費(fèi)用進(jìn)行比較的報(bào)道較少。本研究采用回顧性分析方法，在對2種方案的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，采用成本－效果分析方法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，得出相對較優(yōu)的方案，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例資料來源于九江市第一人民醫(yī)院和九江學(xué)院附屬醫(yī)院2010年10月—2012年8月入院的CAP患者的住院病歷。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］。研究共入選病例97例，其中A組60例，B組37例。

1.2 治療方法 A組:注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉 (瑞陽制藥;規(guī)格2.5 g/瓶;價(jià)格:每瓶40.3元)，用法:1.25 g/次，2次/d，靜脈滴注;注射用乳糖阿奇霉素 (東北制藥;規(guī)格0.25 g/瓶;價(jià)格:每瓶40.5元)，用法:0.5 g/次，1次/d，靜脈滴注。B組:注射用美洛西林鈉/舒巴坦鈉 (山西仟源制藥;規(guī)格1.25 g/瓶;價(jià)格:每瓶25.6元)，用法:2.5 g/次，2次/d;左氧氟沙星注射液 (山東齊都藥業(yè);規(guī)格0.2 g/袋;價(jià)格:每袋16.1元)，用法:0.4 g/次，1次/d，靜脈滴注。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià) 參照衛(wèi)生部2004年10月發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》四級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］，將臨床療效分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無效四類。各項(xiàng)敏感指標(biāo)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［5］中對呼吸系統(tǒng)疾病的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較 通過統(tǒng)計(jì)兩組治療方案的用藥費(fèi)用，再計(jì)算出成本－效果比 (C/E)，即單位效果所花費(fèi)的醫(yī)療成本，來比較兩組治療方案的優(yōu)劣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料間的比較采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 兩組性別、平均年齡、用藥時(shí)間、住院天數(shù)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般特征的比較Table 1 Comparison of general characteristics of patients between the two groups

2.2 療效比較 兩組臨床療效間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Z=－0.04，P=0.97，見表2)。

表2 兩組患者臨床療效的比較Table 2 Comparison of clinical curative efficacy of patients between the two groups

2.3 不良反應(yīng)情況 A組有2例患者出現(xiàn)不同程度胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，療程結(jié)束后癥狀都得到了恢復(fù)，可能與阿奇霉素有關(guān);B組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.4 敏感指標(biāo)比較 兩組體溫、痰色質(zhì)、咳嗽、肺部啰音、X線胸片等敏感指標(biāo)恢復(fù)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

表3 兩組患者各敏感指標(biāo)恢復(fù)情況的比較Table 3 Comparison of the recovery of the sensitive indices of patients between the two groups

2.5 成本－效果分析 兩組方案的臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，因此可采用最小成本分析法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［6］。A組平均用藥費(fèi)用為 (2 529.7±1 171.3)元，B組平均用藥費(fèi)用為 (1 314.3±611.4)元，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=6.69，P＜0.01)。B組的C/E為19.44(1 314.3/67.6)，低于A組的37.04(2 529.7/68.3)。

3 討論

治療CAP主要通過消滅病原微生物使癥狀得到緩解，因此應(yīng)用抗菌藥物是治療的主要手段。美洛西林和哌拉西林均為半合成青霉素類廣譜抗菌藥物，主要用于治療銅綠假單胞菌及各種敏感革蘭陰性菌所致的感染，但易被細(xì)菌分泌的β－內(nèi)酰胺酶水解而產(chǎn)生耐藥性;舒巴坦為不可逆的競爭性β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，對革蘭陽性及陰性菌 (除銅綠假單胞菌外)所產(chǎn)生的β－內(nèi)酰胺酶均有抑制作用，且抑制劑清除后酶的活性也不能得到恢復(fù)。舒巴坦可防止耐藥菌對青霉素類抗菌藥物的破壞，與青霉素類抗菌藥物合并使用具有協(xié)同作用［7－8］。本研究兩組方案中的美洛西林鈉/舒巴坦鈉和哌拉西林鈉/舒巴坦鈉均按4∶1比例組成，在藥理作用上具有協(xié)同作用。A組方案使用的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物阿奇霉素是在紅霉素的結(jié)構(gòu)上修飾后得到的一種廣譜抗菌藥物，對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等具有良好的抗菌作用，B組方案中的左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類抗菌藥物，對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌有很好的抗菌作用，對衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌亦有抗菌作用。

兩組方案在治療上覆蓋了所有病原體，但治療效果并不理想，在97例患者中只有1例患者評(píng)定為痊愈，這可能是由于本研究人群的平均年齡偏大導(dǎo)致［9］。A、B兩組的臨床療效間無差異，這可能由于哌拉西林鈉與美洛西林鈉在結(jié)構(gòu)、藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)均很相似［10］。本研究還從反映肺炎病癥敏感指標(biāo)，如體溫、痰色質(zhì)、咳嗽、肺部啰音、X線胸片的恢復(fù)情況對兩組治療方案進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示兩組方案各敏感指標(biāo)恢復(fù)情況間無差異。

目前國內(nèi)大多數(shù)采用成本－效果分析用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，其目的是為了尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)費(fèi)用最低的治療方案［11］。C/E是成本－效果分析的一個(gè)具有重要參考價(jià)值的經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，它具體地將成本和效果有機(jī)地聯(lián)系在一起，采用每單位效果花費(fèi)的成本來表示。本研究發(fā)現(xiàn)，B組治療方案的成本效果比要低于A組，提示在相同治療效果下，B組所花費(fèi)的費(fèi)用要低于A組。綜上，CAP住院患者在使用美洛西林鈉/舒巴坦鈉合用左氧氟沙星治療時(shí)獲益較大，值得臨床推廣。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651－655.

2 何禮賢，陳雪華.社區(qū)獲得性肺炎病原譜構(gòu)成及初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用的爭議［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(2):110－113.

3 Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community－acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44(Suppl 2):S27－72.

4 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知［Z］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2004］285號(hào).2004.

5 鄭筱英.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 (試行)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:54－58.

6 Gilbert DN，Moellering RC，Eliopoulos GM，等 (著).范洪偉，呂瑋，吳東，等 (譯).熱病:桑福德抗微生物治療指南 (第41版)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

7 Manncke K，Springsklee M，Heizmann WR，et al.Sulbactam in combination with mezlocillin，piperacillin or cefotaxime:Clinical and bacteriological findings in the treatment of serious bacterial infections［J］.Int J Antimicrob Agents，1996，6(Suppl):S47－54.

8 Zhiyong Z，Xiaoju L，Yanbin L，et al.Piperacillin－sulbactam versus piperacillin－tazobactam:A multicentre，randomised，single－blind，controlled clinical trial［J］.Int J Antimicrob Agents，2005，26(1):22－27.

9 唐麗君，葛勤敏.社區(qū)獲得性肺炎50例臨床分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，7(13):2271－2273.

10 張昕，郭振永.3種社區(qū)獲得性肺炎治療方案成本及效果分析［J］.中國藥房，2001，12(8):473.

11 錢正剛.我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的現(xiàn)狀、問題及建議［J］.中國藥業(yè)，2010，20(19):13－14.