沈劉忠 ,陳緒軍 , 強(qiáng)中強(qiáng) ,劉凱飏 , 李兵 , 張晶 , 鄭哲 , 王巍 , 胡盛壽

老年人冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中橈動(dòng)脈與大隱靜脈應(yīng)用的對(duì)比研究

沈劉忠 ,陳緒軍 , 強(qiáng)中強(qiáng) ,劉凱飏 , 李兵 , 張晶 , 鄭哲 , 王巍 , 胡盛壽

目的：比較在 60 歲以上老年患者冠狀動(dòng)脈（冠脈）旁路移植術(shù)（CABG）中同時(shí)應(yīng)用橈動(dòng)脈與大隱靜脈時(shí)的切口并發(fā)癥及遠(yuǎn)期通暢率，探討在老年冠心病患者中應(yīng)用橈動(dòng)脈的可行性。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；橈動(dòng)脈；大隱靜脈

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:183.)

大隱靜脈（great saphenous vein，GSV)因易于采集、管腔較大，是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）最為常用的橋血管材料之一。但大隱靜脈橋術(shù)后1年閉 塞 率可 達(dá) 26%， 術(shù) 后 10 年達(dá) 50%[1,2]。 同 時(shí)，左乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA) 至前降支（left anterior descending artery，LAD)旁路的高遠(yuǎn)期通暢率（10 年通暢率 ＞90%）提示人們尋找其他適宜的動(dòng)脈橋血管材料來替代大隱靜脈。自 1989 年Acar等[3]再次將橈動(dòng)脈（radial artery，RA）應(yīng)用于CABG以來，橈動(dòng)脈因其良好的管徑、適當(dāng)?shù)拈L度、易于獲取等特點(diǎn)逐漸得到推廣且取得了較好的臨床效 果[4,5]。 本文旨在比較 60 歲以上老年 CABG 患者中同時(shí)獲取橈動(dòng)脈與大隱靜脈時(shí)的取材并發(fā)癥發(fā)生率和橋血管遠(yuǎn)期通暢率 。

1 資料和方法

入 選 標(biāo) 準(zhǔn) :收 集 2004-01 至 2010-01 在 我院同時(shí)采用左乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和大隱靜脈行CABG 的 60 歲以上冠心病患者資料，入選患者需符合左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合于前降支，橈動(dòng)脈及大隱靜脈橋近端吻合于升主動(dòng)脈，遠(yuǎn)端分別與第 2、3靶血管進(jìn)行吻合。共 332 例 60 歲以上 CABG 患者納入本研究。其中男 259 例，女性 73 例，平均年齡（66.0 ± 4.9）歲。

橈動(dòng)脈術(shù)前評(píng)估：對(duì) 60歲以上擬采用橈動(dòng)脈的老年冠心病患者術(shù)前常規(guī)多普勒超聲檢查，標(biāo)準(zhǔn)為[5,6]：管徑在 1.5 mm 以上，沒有粥樣硬化與管腔狹窄；按壓橈動(dòng)脈時(shí)，尺動(dòng)脈血流增加 20% 以上，拇指主要?jiǎng)用}血流存在、橈動(dòng)脈掌淺支血流增加。需血液透析、橈動(dòng)脈造瘺、合并雷諾綜合征等均視為橈動(dòng)脈采集禁忌證。

332 例 CABG 患者合并高脂血癥 168 例，高血壓病 181 例，糖尿病 137 例，既往有心肌梗死病史57 例，合并腦卒中 23 例，慢性阻塞性肺疾病 l8 例，曾行支架置入 35 例，不穩(wěn)定性心絞痛 169 例，平均左心室射血分?jǐn)?shù)（54.7 ± 9.1）%。患者術(shù)前基線資料見表1。

表1 332 例患者術(shù)前基本資料

手術(shù)方法：橋血管取材及并發(fā)癥記錄：優(yōu)先選取非優(yōu)勢側(cè)橈動(dòng)脈，嚴(yán)格采用“no touch”技術(shù)，避免直接夾持或電灼。將提取的帶蒂橈動(dòng)脈浸泡于含1 mg/ml肝素罌粟堿溶液的溫動(dòng)脈血中直至用于移植。橈動(dòng)脈與管腔狹窄面積在 75%以上的靶血管進(jìn)行吻合，優(yōu)先吻合于對(duì)第二主要靶血管，如對(duì)角支或中間支、左心室后支或后降支、鈍緣支，最后考慮右冠狀動(dòng)脈主干；大隱靜脈取材采用臨床上常用的全程開放切口取材法。

取材并發(fā)癥的觀察：采用表格化問卷記錄橋血管取材并發(fā)癥，內(nèi)容包括切口疼痛 (難以耐受 ,需使用止痛藥物 )、麻木感、腫脹感、患肢活動(dòng)受限、切口血腫及切口感染等情況。切口血腫定義為術(shù)后切口內(nèi)存在較多積血、滲液需要進(jìn)行引流等積極處理；傷口感染定義為傷口滲出膿性分泌物，需要連續(xù)換藥及再次清創(chuàng)縫合。

CABG 術(shù)：手術(shù)均在全麻、氣管插管及正中開胸下進(jìn)行。CABG 術(shù)分為體外循環(huán)與非體外循環(huán)兩種，具體術(shù)式由術(shù)者根據(jù)術(shù)前基本情況和術(shù)中探查結(jié)果決定。

隨訪：所有出院患者于出院后 3、6 和 12 個(gè)月通過門診隨訪，以后每半年一次，未至門診復(fù)查患者通過電話隨訪，至 2012-12 止。記錄隨訪期間主要心臟或腦血管不良事件，包括死亡、心肌梗死、腦血管意外和目標(biāo)血管再血管化。死亡為全因死亡（包括心源性和非心源性死亡）；心肌梗死定義為出現(xiàn)新的Q波，典型的胸痛癥狀及肌酸激酶MB同工酶升高達(dá)上限五倍以上；腦血管意外包括腦卒中，一過性腦缺血發(fā)作和其他明確診斷的可逆性神經(jīng)系統(tǒng)缺血病變。目標(biāo)血管再血管化定義為治療的靶血管需再次進(jìn)行再血管化治療。

2 結(jié)果

332 例患者中，體外循環(huán)手術(shù) 171 例（51.5%），非體外循環(huán)手術(shù) 161 例（48.5%）。同期行主動(dòng)脈瓣置換 7 例（2.1%），二尖瓣置換 5 例（1.5%），二尖瓣成形 11 例（3.3%），雙瓣置換 3 例（0.9%），室壁瘤切除 12 例（3.6%）；共 23 例（6.9%）患者使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（術(shù)前 4 例，術(shù)后 19 例 ）。住院期間死亡 6 例，死亡率 1.8%，其中 1 例死于室壁瘤切除術(shù)后低心排綜合征，1例死于術(shù)后腎功能不全，2例死于惡性心律失常，2例死于嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致的呼吸衰竭。

橈動(dòng)脈取材術(shù)后皮膚切口疼痛、活動(dòng)受限及血腫發(fā)生率與大隱靜脈取材相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均 ＞0.05)，但術(shù)后皮膚切口腫脹、麻木及感染發(fā)生率顯著低于大隱靜脈取材，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 332 例患者橈動(dòng)脈與大隱靜脈取材后切口并發(fā)癥的比較 [例（%）]

共完成隨訪 307 例，隨訪率 92.5%，平均隨訪時(shí)間（71.4±33.6）個(gè)月，隨訪期間主要心臟或腦血管不良事件發(fā)生率為 19.5%（60/307）（包括死亡 10 例，心肌梗死 9 例，腦血管意外 14 例和再血管化 27例）。其中 177 例患者平均術(shù)后（58.0±23.7）個(gè)月經(jīng)選擇性冠脈造影或多排冠脈計(jì)算機(jī)體層掃描術(shù)（CT）復(fù)查，橈動(dòng)脈橋通暢率為 84.2 %(149/177)，顯著高于大隱靜脈橋通暢率 71.2%（126/177），P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

取材并發(fā)癥及橋血管的遠(yuǎn)期通暢率均是臨床橋血管選擇中關(guān)注的重要問題。由于老年人常合并糖尿病，多存在不同程度的器官功能不全，組織修復(fù)能力降低，因而切口取材并發(fā)癥對(duì)老年 CABG 患者的術(shù)后恢復(fù)影響更為重要。臨床上大隱靜脈取材 的 切 口 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 為 9.4% ～ 20.0%[7,8]。 既往眾多學(xué)者報(bào)道了橈動(dòng)脈取材術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明 顯 低 于 大 隱 靜 脈[7,9]。 一 項(xiàng) 研 究[10]比 較 了 171例 65 歲以上老年 CABG 患者獲取橈動(dòng)脈與大隱靜脈后切口并發(fā)癥的發(fā)生率，也證實(shí)橈動(dòng)脈切口愈合更為迅速，感染、血腫、術(shù)后腫脹感等發(fā)生率均明顯低于大隱靜脈；此類研究結(jié)果提示，在老年冠心病患者中選擇次于左乳內(nèi)動(dòng)脈的第二橋血管材料時(shí)，從進(jìn)一步降低切口并發(fā)癥的角度考慮，可優(yōu)先使用橈動(dòng)脈。

橋血管遠(yuǎn)期通暢率是影響冠心病患者 CABG 術(shù)后遠(yuǎn)期生存率的最重要因素。Al Ruzzeh 等[11]報(bào)道了一組 261 例 65 歲以上老年人使用橈動(dòng)脈橋的經(jīng)驗(yàn)，早期冠脈造影顯示 92.5% 橈動(dòng)脈橋通暢完好；一組 73 例 65 歲以上 CABG 患者術(shù)后（47.5±11.2）個(gè) 月 冠 脈 造 影 顯 示 全 部 橈 動(dòng) 脈 橋 通 暢[12]， 另 一組 174 例 70 歲以上 CABG 患者術(shù)后平均 74 個(gè)月（47～101 個(gè) 月 ）橈 動(dòng)脈橋 通暢 率為 95.8%[13]。本 組177 例患者術(shù)后（58.0±23.7）個(gè)月冠脈造影或多排冠脈計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)復(fù)查也提示橈動(dòng)脈橋仍具有較高的通暢率 (84.2 %)。

橈動(dòng)脈橋在 CABG 中的成功應(yīng)用受益于 Allen試驗(yàn)的推廣及抗痙攣藥物的應(yīng)用。對(duì)于老年冠心病患者，外周動(dòng)脈粥樣硬化病變更加顯著，且合并糖尿病比例增加[14]。最近有研究顯示，在糖尿病患者中，橈動(dòng)脈的生物學(xué)特性和超微形態(tài)結(jié)構(gòu)不及非糖尿病患者[15]，因而對(duì)于擬采集橈動(dòng)脈的老年 CABG患者，尤其是合并糖尿病患者，更應(yīng)注重術(shù)前的對(duì)手部側(cè)枝循環(huán)和橈動(dòng)脈自身質(zhì)量的評(píng)價(jià)，同時(shí)選擇適宜的抗痙攣策略。

術(shù)前評(píng)價(jià) Allen 試驗(yàn)因其簡便易行而廣泛應(yīng)用于臨床，但其僅能評(píng)價(jià)側(cè)枝循環(huán)，無法判斷橈動(dòng)脈管腔直徑和粥樣硬化程度，且評(píng)價(jià)側(cè)枝循環(huán)時(shí)敏感性及特異性較低。Jarvis 等[16]研究表明在將充盈時(shí)間設(shè)為 6 秒時(shí)，其敏感性為 54.5%，特異性為91.7%。Allen 試驗(yàn)也存在一定的假陰性與假陽性，有 研究證實(shí) Allen 試驗(yàn)陰性患者橈動(dòng) 脈取材后手掌 出 現(xiàn) 急 性 缺 血[17]，而 Allen 試 驗(yàn) 陽 性 患 者 取 材后 未有缺血發(fā)生[13]。 多普 勒血 管超 聲被 認(rèn)為 是臨床客觀評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)和管腔質(zhì)量的有效方法[18]。既往有學(xué)者報(bào)道了單中心 326 例 70 歲以上老年患者使用橈動(dòng)脈橋的經(jīng)驗(yàn)，其中 17.3% 患者Allen 試驗(yàn)陽性，后經(jīng)多普勒超聲準(zhǔn)確評(píng)價(jià)管腔直徑、管壁粥樣硬化程度后，僅 1.47%Allen 試驗(yàn)陽性患者被排除，其余 54 名 Allen 試驗(yàn)陽性老年患者術(shù)中獲取橈動(dòng)脈，術(shù)后無一例發(fā)生手部缺血，證實(shí)了多普勒超聲評(píng)價(jià)老年冠心病橈動(dòng)脈功能及質(zhì)量時(shí)的可靠性及有效性[13]。

適宜的抗痙攣策略 不同文獻(xiàn)報(bào)道橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率為 4% ～10%[8]，而老年患者橈動(dòng)脈較年輕患者更 易發(fā)生痙攣 (12.3%)[10]，本組病例的抗痙攣策略包括：①嚴(yán)格采用“no touch”技術(shù) ,取材時(shí)盡量避免直接夾持或電灼。②切斷橈動(dòng)脈后遠(yuǎn)端后向管腔內(nèi)慢慢注入含抗痙攣藥物的動(dòng)脈血溶液 , 術(shù)后常規(guī)使用鈣通道阻斷劑預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣。既往實(shí)踐及諸多文獻(xiàn)也證實(shí)該方法安全有效[5,10,13]。

總之，在老年 CABG 患者中，與大隱靜脈相比，采用橈動(dòng)脈作為橋血管，可以減少取材切口的并發(fā)癥，并提高橋的遠(yuǎn)期通暢率，提高老年 CABG 患者的遠(yuǎn)期效果。

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Comparative Application Study of Radial Artery and Great Saphenous Vein for Coronary Artery Bypass Grafting in Elder Patients

SHEN Liu-zhong, CHEN Xu-jun, QIANG Zhong-qiang, LIU Kai-yang, LI Bing, ZHANG Jing, ZHENG Zhe, WANG Wei, HU Sheng-shou.

Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Corresponding Author: HU Sheng-shou, Email: Shengshouhu @yahoo.com

Objective： To investigate the harvest site complication and long term graft patency rate between autologous radial artery and great saphenous vein for coronary artery bypass grafting (CABG) in elder patients.Methods： We retrospectively analyzed 332 patients at (66.0±4.9) years of age who received CABG with autologous radial artery and great saphenous vein at the same time in our hospital from 2004 to 2010, and compared their early harvest site complication and long term graft patency rate between those 2 kinds of vessels. Before harvest, the radial artery was routinely examined by Doppler ultrasound, and calcium antagonist was used for anti-spasm after the procedure.Result： The in-hospital death were 6/332 (1.8%) of patients. There were no significant differences in harvest site pain, hematoma and the limitation of activity between 2 kinds of grafting vessels, P＞005. While the incidences of numbness, swelling and infection in radial artery harvest site were obviously lower than those in great saphenous vein, P＜0.05 respectively. There were 307/332 (92.5%) of patients follow-up by December 2012 and 177 patients received coronary angiography or CTA examination for graft patency at (58.0±23.7) months after the procedure. The graft patency rates of radial artery and greatsaphenous vein were 149/177 (84.2%) vs. 126/177 (71.2%), P＜0.05.Conclusion： With pre-operative ultrasound evaluation and suitable anti-spasm treatment, radial artery could be a better alternative vessel for CABG than that of great saphenous vein in elder patients.

Coronary artery bypass grafting; Radial artery; Great saphenous vein

2013-01-09）

（編輯：常文靜）

100037 北京市 ，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心血管外科（沈劉忠、 強(qiáng)中強(qiáng) 、劉凱飏、 張晶 、鄭哲、 王巍、 胡盛壽 ）；上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 胸心外科（陳緒軍 ）；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心胸血管外科（李兵 ）

沈劉忠 住院醫(yī)師 碩士 從事心血管外科臨床研究 Email: shen_liuzhong@163.com 通訊作者：胡盛壽 Email：shengshouhu@yahoo.com

R54

A

1000-3614（2013）03-0183-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.008

方法：回顧性分析 2004-01 至 2010-01 在我院同時(shí)采用橈動(dòng)脈、大隱靜脈行 CABG 的 60 歲以上冠心病患者資料，比較橈動(dòng)脈與大隱靜脈取材術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及橋血管遠(yuǎn)期通暢率。共 332 例 60 歲以上CABG 患者納入本研究，平均（66.0±4.9）歲。橈動(dòng)脈取材前均行多普勒超聲，術(shù)后采用鈣拮抗劑為主的抗痙攣策略。

結(jié)果：住院期間死亡 6 例，死亡率 1.8%。橈動(dòng)脈取材術(shù)后切口疼痛、活動(dòng)受限及血腫發(fā)生率與大隱靜脈取材無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但術(shù)后切口麻木、腫脹及感染發(fā)生率顯著低于大隱靜脈取材 (P 均 ＜0.05)。至 2012-12 止，共完成隨訪307 例，隨訪率 92.5%，其中 177 例患者術(shù)后（58.0±23.7）個(gè)月選擇性冠脈造影或多排冠脈計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)（CT）復(fù)查顯示橈動(dòng)脈橋通暢率為 84.2 %(149/177)，顯著高于大隱靜脈橋通暢率（71.2%，126/177）， P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：經(jīng)過多普勒超聲篩選及應(yīng)用適宜的抗痙攣策略，在老年冠心病患者中應(yīng)用橈動(dòng)脈橋，可獲得優(yōu)于大隱靜脈橋的臨床效果，有望在老年 CABG 患者術(shù)中發(fā)揮重要作用。