孔建平 李云

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者妊娠結(jié)局臨床研究

孔建平 李云

目的 探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法回顧分析2010年1月至2013年1月收治分娩的ICP產(chǎn)婦200例臨床資料（根據(jù)血清總膽汁酸、甘膽酸水平分為輕度組和重度組），并與同期200例正常妊娠生產(chǎn)產(chǎn)婦（正常妊娠組）對(duì)比。結(jié)果ICP組剖宮產(chǎn)術(shù)140例（70．0%）明顯高于正常妊娠組47例（23．5%），在胎兒窘迫、羊水污染、早產(chǎn)、窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生率方面也差異顯著，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。結(jié)論ICP對(duì)母嬰危害大，在臨床工作中應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早治療，對(duì)改善ICP孕婦臨床結(jié)局和改善圍生兒預(yù)后具有重要意義。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 圍生兒 預(yù)后

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the pregnancy outcome of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy．MethodsThe clinical data of 200 women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP)admitted from January 2010 to January 2013 were retrospectively reviewed,according to glycocholic acid level the patients were classified as mild ICP and severe ICP．The pregnancy outcomes were compared with to those of 200 normal pregnant women admitted in the same period．ResultsThere were 140 cases of cesarean section (70．0%)in ICP group,which was significantly higher than that of control group(47/200, 23．5%)．The incidence rates of fetal distress,meconium-stained amniotic fluid,premature delivery,neonatal asphyxia,postpartum hemorrhage were also increased significantly compared to normal controls and the rates were correlated with the severity of ICP．ConclusionIntrahepatic cholestasis of pregnancy would affect the pregnancy outcomes both for puerperae and newborns．

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepatic eholestasis of pregnancy,ICP）是一種嚴(yán)重的妊娠中晚期并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍生兒病死率升高的主要原因之一。臨床上以瘙癢及黃疸為主要特點(diǎn)。本研究對(duì)我院產(chǎn)科近年來(lái)收治的ICP患者進(jìn)行回顧性分析，探討ICP對(duì)產(chǎn)婦及圍生兒影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年1月我院住院符合ICP診斷的產(chǎn)婦200例（研究組)，根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度組（108例）和重度組（92例），隨機(jī)抽取同期正常分娩的產(chǎn)婦200例為對(duì)照組。研究組孕婦年齡19～42歲，平均（27.15±4.074）歲。對(duì)照組孕婦年齡20～44歲，平均（27.75±4.374）歲。研究組孕婦孕周31～42周，平均（38.25±1.836）周，對(duì)照組孕婦孕周為34～42周，平均（38.62±1.576）周，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均排除肝炎、脂肪肝、妊娠期高血壓疾病等合并癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》。

診斷要點(diǎn)：（1）起病在妊娠中晚期；（2）以皮膚瘙癢為主要癥狀，以手掌、腳掌及四肢為主，程度輕重不等，無(wú)皮疹，少數(shù)孕婦可出現(xiàn)輕度黃疸；（3）患者全身情況良好，無(wú)明顯消化道癥狀；（4）可伴肝功能異常，主要是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平輕、中度升高；（5）可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主；（6）分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能迅速恢復(fù)正常。

疾病嚴(yán)重程度ICP的分型標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕型ICP：符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及血清總膽汁酸10～39μmoL/L，甘膽酸10.75～43μmol/L，丙氨酸谷丙轉(zhuǎn)移酶＜200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＜200U/L，臨床上以瘙癢為主，無(wú)明顯其他癥狀。（2）重型ICP：符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):血清總膽汁酸≥40μmol/L；甘膽酸≥43μmol/L，丙氨酸谷丙轉(zhuǎn)移酶≥200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥200U/L，臨床上瘙癢嚴(yán)重，伴有其他癥狀，或＜34周發(fā)生ICP，合并多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍生兒死亡者。

觀察指標(biāo)包括胎兒窘迫率、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率、早產(chǎn)率、羊水污染率、產(chǎn)后出血率。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 ICP組與正常分娩組產(chǎn)婦分娩方式及圍生期并發(fā)癥比較 ICP組剖宮產(chǎn)率70.0%（140/200），高于正常分娩組（23.5%，47/200），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在胎兒窘迫、羊水污染、早產(chǎn)、窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生率方面，兩組也有明顯差異，見表1。

表1 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者圍生期并發(fā)癥比較[例（%）]

2.2 不同嚴(yán)重程度ICP產(chǎn)婦分娩方式及圍生期并發(fā)癥比較 對(duì)不同嚴(yán)重程度ICP產(chǎn)婦研究提示，輕型組剖宮產(chǎn)率62.0%（67/108），重型組為79.3%（73/92），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在胎兒窘迫、羊水污染、早產(chǎn)、窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生率等方面差異明顯，見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度ICP產(chǎn)婦圍生期并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

ICP是妊娠期特有的并發(fā)癥，起病大多數(shù)在妊娠晚期，少數(shù)在妊娠中期，對(duì)胎兒危害較大，易造成胎兒宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等，使圍生兒病死率升高，并致早產(chǎn)及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加[1-2]。ICP的胎兒可于臨產(chǎn)前突然死于宮內(nèi)，且無(wú)法預(yù)測(cè)[3]。目前我國(guó)ICP發(fā)生率為2.3%～8.3%，其病因尚不清楚。有關(guān)ICP的發(fā)病原因及病理機(jī)制尚無(wú)明確定論，使ICP的臨床診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)化受到影響，因此ICP作為一種妊娠期合并癥越來(lái)越受到產(chǎn)科醫(yī)師的重視。筆者通過(guò)對(duì)200例ICP病例妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)母體和圍生兒的影響，以提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，為臨床處置提供參考。

ICP圍生兒死亡的原因及發(fā)生機(jī)制至今仍不明確，有研究[4]認(rèn)為圍生兒臨床結(jié)局與膽汁酸水平有相關(guān)性，劉興會(huì)等[5]提出膽酸鹽沉積于肝內(nèi)膽管，影響膽紅素排泄導(dǎo)致血清膽紅素增高，膽紅素本身具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性，可增加膽汁酸的細(xì)胞毒作用，胎盤絨毛間隙沉積較多，影響氣體、營(yíng)養(yǎng)交換，導(dǎo)致胎盤儲(chǔ)備功能下降，在孕期和分娩期，遇到子宮收縮血供突然減少的強(qiáng)烈應(yīng)激時(shí)，機(jī)體無(wú)法產(chǎn)生保護(hù)胎兒重要臟器并維持生命的正常應(yīng)激反應(yīng)，從而引起胎兒窘迫、羊水糞染、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)外報(bào)道ICP孕婦胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率為20%～30%，早產(chǎn)發(fā)生率為19%～60%[6]。本研究，結(jié)果顯示ICP組胎兒窘迫發(fā)生率15.0%，顯著高于正常分娩組6.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且胎兒窘迫多發(fā)生于重型組29.3%，顯著高于輕型組，提示ICP孕婦隨著膽汁酸水平的升高，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率增高，進(jìn)一步導(dǎo)致病死率增高，因此對(duì)于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者我們應(yīng)該早期監(jiān)測(cè)，及時(shí)干預(yù)。在早產(chǎn)發(fā)生率方面，200例ICP患者有57例發(fā)生早產(chǎn)，與正常分娩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前認(rèn)為ICP患者早產(chǎn)可能是縮宮素、多種激素、前列腺素綜合作用的結(jié)果。動(dòng)物試驗(yàn)表明，膽汁酸可刺激前列腺素釋放，從而誘發(fā)早產(chǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)新生兒窒息方面，ICP患者新生兒窒息發(fā)生率明顯高于正常孕婦[7]。本研究結(jié)果顯示ICP組新生兒窒息發(fā)生率13.5%，與正常分娩組（1.0%）相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且新生兒窒息多發(fā)生于重型組，并顯著高于輕型組，我們考慮，其主要原因?yàn)楦邼舛饶懼峥梢鹛ケP絨毛表面的血管痙攣，血管阻力增加，氧合血流量驟然減少，導(dǎo)致胎兒血液灌注急劇下降,胎兒急性缺氧，導(dǎo)致窒息。

膽汁酸可刺激胎兒結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，排出胎便，羊水污染，導(dǎo)致胎兒不良預(yù)后。血清膽紅素越高，羊水糞染率明顯增高，胎兒缺氧越嚴(yán)重。羊水的改變?yōu)樘壕狡鹊淖钤绫憩F(xiàn)。本研究提示，ICP組羊水污染率明顯高于對(duì)照組，且羊水污染率與病情輕重有關(guān)。我們?cè)诋a(chǎn)前保健中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，產(chǎn)程中，在宮口開大2～3cm破水，連續(xù)觀察羊水性狀變化，如產(chǎn)程中羊水逐漸渾濁，同時(shí)出現(xiàn)胎心率異常，胎兒電子監(jiān)測(cè)由反應(yīng)型變?yōu)闊o(wú)反應(yīng)型，出現(xiàn)晚期減速等情況，積極尋找原因，給予處理。

在產(chǎn)后出血方面，ICP組發(fā)生率為25%，正常分娩組發(fā)生率分別為9.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)重型ICP組高于輕型組，主要原因考慮為孕婦膽汁的膽鹽分泌量不足，維生素K的吸收量減少，使肝臟合成凝血因子2、7、4、10量亦減少而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。為預(yù)防產(chǎn)后出血，可在妊娠晚期給予適量維生素K，補(bǔ)充凝血因子，尤其對(duì)中、重度ICP患者，分娩前做好配血準(zhǔn)備，產(chǎn)后使用促子宮復(fù)舊的藥物，減少產(chǎn)后出血量。

由于ICP患者胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于正常孕婦，使圍生兒患病率、病死率增加，從而致使剖宮產(chǎn)率明顯增加。潘曉紅研究[8]結(jié)果提示，ICP組剖宮產(chǎn)率達(dá)77.8%。本研究結(jié)果提示，研究組剖宮產(chǎn)率70.0%，正常分娩組剖宮產(chǎn)率23.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。分型研究結(jié)果提示，重型組剖宮產(chǎn)率79.3%，顯著高于輕型組62.0%。但張艷玲研究[9]未發(fā)現(xiàn)ICP組剖宮產(chǎn)率較正常分娩組有顯著性差異?？紤]可能與不同研究者病例選擇不同或經(jīng)濟(jì)、文化背景不同有關(guān)。

ICP對(duì)母嬰影響極大，影響妊娠結(jié)局的因素包括患者的孕周、膽酸水平、肝功能情況、分娩方式和時(shí)機(jī)的選擇等方面，因此做好產(chǎn)前保健非常關(guān)鍵。在每次產(chǎn)前檢查中詢問(wèn)有無(wú)瘙癢癥狀，是早期發(fā)現(xiàn)ICP的主要方法，且需要與妊娠紋引起的瘙癢鑒別，后者程度較輕,多無(wú)進(jìn)行性加重，不伴皮膚、鞏膜黃疸。一旦發(fā)現(xiàn)瘙癢,應(yīng)警惕ICP是否存在?？闪⒓礄z測(cè)血清膽汁酸、直接及間接膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等,診斷多無(wú)困難。本應(yīng)研究中的200例ICP孕婦未發(fā)現(xiàn)胎兒死亡情況，其中有78例從常規(guī)產(chǎn)前保健中發(fā)現(xiàn)，在我院產(chǎn)前檢查孕婦30周起常規(guī)檢測(cè)血清總膽汁酸和甘膽酸盡早診斷ICP，輕度組孕婦在門診隨診，增加產(chǎn)檢次數(shù)，33周起每周2次行胎兒電子監(jiān)護(hù)，B超檢查有異常及時(shí)住院治療。重度組孕婦收住院治療并促進(jìn)胎兒肺成熟治療、藥物降膽酸治療、改善胎盤循環(huán)、促膽酸排泄，同時(shí)加強(qiáng)孕婦監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，孕晚期及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，對(duì)改善ICP孕婦臨床結(jié)局和改善圍生兒預(yù)后具有重要意義。

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Pregnancy outcome in patients with itrahepatic cholestasis

Intrahepatic cholestasis of pregnancy Perinatal infantPrognosis

2013-02-20）

（本文編輯：田云鵬）

建德市科技局基金項(xiàng)目（2011J12）

311600 建德市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科