朱煒丹

基層醫(yī)院維持性血液透析患者死亡原因分析

朱煒丹

維持性血液透析是終末期腎病患者賴以生存的有效治療方法之一。盡管血液凈化技術不斷改進，但維持性血液透析患者的并發(fā)癥仍嚴重影響其生存率，也是臨床腎病工作者關注的重點。筆者回顧我院行維持性血液透析治療3個月以上但死亡的病例，旨在了解此類患者的主要并發(fā)癥及危險因素，為基層醫(yī)院的血液透析中心提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006-01—2011-12因尿毒癥在我院行維持性血液透析治療3個月以上但死亡的病例21例，其中男13例，女8例，年齡38～81歲，平均（61.4± 11.2）歲。透析時間4～12h/周，平均（8.3±3.4）h/周。開始行透析治療至死亡時間4.5～52個月，平均（18.3±12.6）個月。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎15例，糖尿病腎病3例，高血壓病腎動脈硬化1例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。

1.2 透析方式 使用瑞典金寶公司生產的AK-95、AK-95S透析機，透析器使用Polyflux14L，透析液為碳酸氫鹽，血流量200～280ml/min，透析液流量500ml/min，血管通路：自體動靜脈內瘺18例、右頸內靜脈單針雙腔長期血液透析管3例，使用普通肝素鈉抗凝，有出血傾向者采用低分子肝素鈣抗凝。

1.3 結果 21例死亡病例中，尿毒癥合并心血管事件10例（47.6%），放棄治療5例（23.8%），其中經濟原因4例，自殺1例，合并腦血管意外3例（14.3%），合并感染、腫瘤（肺癌）、消化道出血3例（14.3%），詳見表1。

表1 21例患者死亡原因（例）

2 討論

目前發(fā)現多種因素如高血壓、透析不充分、營養(yǎng)不良、高齡、貧血等均可影響維持性血液透析患者的生活質量。隨著血液凈化技術的快速發(fā)展和普及，許多基層醫(yī)院均建立了血液透析室，使終末期慢性腎功能衰竭患者的生存率和生活質量得到了提高。本組21例死亡病例中10例死于心血管并發(fā)癥，占47.6%，與國外報道一致[1]。循證醫(yī)學研究結果顯示，血液透析患者的心血管疾病病死率顯著高于普通人群，年輕透析患者心血管疾病病死率比同齡普通人高500倍左右[2]。影響心功能的因素有毒素、水鈉潴留、高血壓、透析間期體重增加過多、貧血、低蛋白血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進癥、鈣磷代謝紊亂、微炎癥狀態(tài)、氧化應激等，還與透析液質量、透析用水的水質、水電解質酸堿平衡紊亂等因素相關。本組患者血液透析間期體重增加過多、血壓升高、貧血，或受經濟條件限制，擅自延長透析間期時間，減少透析次數，導致水鈉潴留、透析不充分，這些因素均可影響心臟舒縮功能，引起左心室肥厚、心肌間質纖維化，是發(fā)生心力衰竭、心律失常、缺血性心肌病的危險因素。

我院地處浙江省西部山區(qū)，患者文化水平低，因疾病導致生理、經濟、社會等方面的壓力增加，放棄治療及自殺的比例高。本研究中因放棄治療包括自殺的患者5例，占23.8%。隨著基本醫(yī)療保險的廣泛普及，大病保險、新農村合作醫(yī)療的開展，因經濟困難而死亡的患者逐漸減少[3]。

腦血管病的發(fā)生與高血壓、容量波動、腎素-血管緊張素活性增強、交感神經興奮性增高有關，另外維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)以及氧化應激都是血管內皮損傷、促進動脈粥樣硬化的重要因素[4-5]。多數患者因經濟原因，接受透析治療較晚，且長期高血壓未控制，開始透析治療時已經出現嚴重的微血管損害，加上患者自身存在凝血纖溶異常，是造成腦血管病的重要因素。血液透析的治療過程中普遍采用肝素抗凝，也是引起腦出血的原因之一[6]。

感染、腫瘤、消化道出血也是患者死亡的主要因素。感染與尿毒癥患者免疫功能紊亂、抵抗力減弱、營養(yǎng)不良、透析用水污染、穿刺過程污染、置管透析等多種因素有關。而營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂可增加腫瘤發(fā)生風險。透析不充分導致血清中毒素濃度持續(xù)在較高水平，加重胃腸道癥狀，增加消化道出血風險。充分透析和掌握肝素的用量，可減少消化道出血的發(fā)生率[7]。

綜上所述，本組維持性血液透析患者死亡的主要原因是心腦血管事件和經濟條件制約。透析不充分、高血壓、營養(yǎng)不良是死亡的危險因素。因此，早期進行充分透析，嚴格控制血壓水平及透析間期體重增長，認真進行飲食指導，加強營養(yǎng)支持等可防止并發(fā)癥的發(fā)生。另外，積極糾正貧血，調整干體重，及時選擇有效的抗生素控制感染，對患者進行心理疏導使其配合治療等，也能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高透析患者的生活質量，延長生存時間。

[1] Miller L M,Hopman W M,Garaland J S,et al．Cardioprotectivemedication use in hemodialysis patients[J]．Can J Cardioc,2006,22(9): 755-760．

[2] Foley R N,Parfrey P S,Sarmak M J．Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease[J]．Am J Kidney Dis, 1998,32(5 Suppl 3):S112-S119．

[3] 黃偉,郭漢林．慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者死因分析及防治措施[J]．廣東醫(yī)學,2007,45(10):1681-1682．

[4] 陳秀益,劉必成,尹蓮芳．微炎癥反應狀態(tài)與終末期腎病[J]．臨床薈萃, 2005,20(12):712-715．

[5] 趙凱,楊萬松．關于氧化應激致動脈粥樣硬化的研究進展[J]．中國心血管雜志,2006,11(2):152-154．

[6] 曹磊,譚穎,呂繼成,等．肝素誘導的血小板減少癥[J]．中國血液凈化, 2009,8(3):163-165．

[7] 周進．52例尿毒癥維持性血液透析患者死亡原因分析[J]．醫(yī)學綜述, 2009,15(19):3031-3032．

2013-01-25）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311115 余杭區(qū)第三人民醫(yī)院內三科

朱煒丹，E-mail：zhuweidan@yahoo.com.cn