梁華茂，熊光武

(北京大學第三醫(yī)院，北京，100191)

隨著腹腔鏡系統(tǒng)、手術器械的不斷進步及術者技術水平的提高，腹腔鏡等微創(chuàng)技術已廣泛應用于婦科惡性腫瘤的診斷與治療。對于子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌甚至外陰癌、陰道癌等疾病而言，腹腔鏡技術在具備微創(chuàng)優(yōu)勢的同時，各種相關并發(fā)癥如血管并發(fā)癥、腸道并發(fā)癥等也逐漸受到重視。本文提及的腹腔鏡術后腹部穿刺孔腫瘤種植或轉(zhuǎn)移(port site metastases，PSM)也是腹腔鏡手術特有的一種并發(fā)癥。腹腔鏡手術PSM的定義是:腹腔鏡手術后早期腫瘤復發(fā)，僅發(fā)生在腹壁上一個或多個穿刺孔瘢痕組織或切口區(qū)域，與腹膜轉(zhuǎn)移無關［1］。PSM在婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術中具有一定的發(fā)生率，且可能影響預后。本文僅總結(jié)PSM的發(fā)生概況、原因、影響及預防措施。

1 婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術PSM的發(fā)生率及其影響

PSM最早于1978年由Dobronte等首次報道，其后包括胰腺、肝、胃、膀胱等外科腹腔鏡惡性腫瘤手術及卵巢癌、輸卵管癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌在內(nèi)的婦科惡性腫瘤的腔鏡手術后均有報道［2］。確切的PSM發(fā)生率不詳，曾有報道，可能為0～21%［3］。

對于腹腔存在惡性腫瘤的患者，PSM的發(fā)生率約為每穿刺點0.3%，或每個手術1.1%。惡性腫瘤的切口種植并非腹腔鏡手術獨有。Shoup等對上消化道惡性腫瘤手術的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術的PSM發(fā)生率為0.79%(13/1650)，而開腹手術為0.87%(9/1040)［4］，因此，標準規(guī)范的操作及采取預防措施后，腹腔鏡手術并不比開腹手術的PSM發(fā)生率更高。

PSM的發(fā)生率文獻報道不一。多數(shù)文獻報道，婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術的PSM發(fā)生率為1%～2%［5］，發(fā)生率最高的為卵巢癌(1% ～19.6%)［6-7］。另一項關于2 251例患者的研究顯示，婦科惡性腫瘤腔鏡手術PSM的發(fā)生率為1.18%，其中卵巢癌/輸卵管癌/腹膜癌的發(fā)生率為1.96%，宮頸癌的發(fā)生率為1.25%，子宮內(nèi)膜癌為0.18%［7］。而法國一項關于1 216例腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌手術的研究顯示，子宮內(nèi)膜癌手術的 PSM發(fā)生率為0.33%，宮頸癌為 0.43%［8］。

有關PSM還有兩個重要的概念，即孤立的PSM與非孤立的PSM。前者是指腫瘤僅于穿刺孔復發(fā)，經(jīng)查體、輔助檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位復發(fā)的證據(jù)。后者是指腫瘤在包括穿刺孔及其他部位同時復發(fā)。研究顯示，宮頸癌術后孤立的穿刺孔PSM中大部分與標本取出［8］或與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行淋巴結(jié)清掃［9］、局部晚期宮頸癌手術有關［10］。子宮內(nèi)膜癌臍部穿刺孔轉(zhuǎn)移的患者，85.7%合并其他部位的復發(fā)，26.6%發(fā)生孤立性PSM，其中62.5%發(fā)生于標本取出的穿刺孔，表明標本取出污染仍是孤立性PSM的重要原因［8］。此外，一些早期子宮內(nèi)膜癌行腹腔鏡全面分期手術的研究發(fā)現(xiàn)，約1/3的PSM為孤立性，2/3為非孤立性。PSM的發(fā)生與Trocar位置或直徑無關。非孤立性 PSM患者組織類型更差，病理級別更高［11］，多為晚期，具有腹膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素［8］。對于卵巢癌患者，因多為晚期，因此不論行腹腔鏡探查抑或腹腔鏡手術，患者發(fā)生PSM的機會是相似的，其中，66%為廣泛轉(zhuǎn)移患者。術中發(fā)生腫瘤包膜破裂、經(jīng)穿刺孔取出腫瘤組織、廣泛盆腹腔轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均與PSM有關。

PSM意味著疾病復發(fā)、預后不良，而對于晚期卵巢癌患者，因其本身復發(fā)率較高，預后欠佳，生存期短，PSM的出現(xiàn)與否并不能明顯改變患者原本預后不良的結(jié)果。

2 PSM的發(fā)生機制

PSM的發(fā)生機制有許多學說，主要包括直接創(chuàng)傷污染與種植、血行性播散、氣腹的多重效應、注入氣體的“煙囪效應”、腫瘤細胞的霧化效應、局部免疫反應及手術技術等方面［12］。

2.1 直接創(chuàng)傷污染與種植轉(zhuǎn)移 這是PSM最主要的播散方式。直接污染可能是孤立性PSM發(fā)生最主要的因素。研究發(fā)現(xiàn)，PSM與腹腔鏡器械污染、Trocar污染、腫瘤破碎并經(jīng)穿刺孔取出密切相關。插入或取出腹腔鏡器械包括Trocar可能直接將腫瘤細胞帶至穿刺孔，導致腫瘤細胞局部種植;取出標本時腫瘤也可能直接接觸并播散至穿刺孔［13］。PSM好發(fā)生于主刀醫(yī)生所用的操作孔。但其他穿刺孔亦有發(fā)生。這也提示，PSM的發(fā)生尚有其他因素。

2.2 血行播散 在氣腹的正壓作用下，術中腫瘤細胞有可能噴濺至腹腔、手術創(chuàng)傷表面，導致可見的腫瘤栓子進入循環(huán)系統(tǒng)，腹腔壓力有助于腫瘤栓子的移動或腫瘤細胞經(jīng)交通支由淋巴管進入靜脈系統(tǒng)。但實際上，腫瘤細胞種植到切口的機會遠沒有我們想象的高。而且到達體循環(huán)的細胞中只有1%存活，而且僅0.1%導致轉(zhuǎn)移。因此，研究顯示，血行性播散不是PSM的主要途徑［1］。

2.3 二氧化碳氣腹 研究顯示，相較氦氣，二氧化碳氣腹的腹腔鏡手術PSM發(fā)生率偏高。由于CO2氣腹使得細胞內(nèi)pH值降低，細胞從有氧代謝轉(zhuǎn)向無氧代謝，從而激活了腫瘤細胞有絲分裂相關的酶類，進而促進腫瘤的生長。高氣腹壓力(15 mmHg)較低氣腹壓力(5～10 mmHg)對腹腔內(nèi)的腫瘤組織破壞力更強，但CO2高度的溶解性有助于促進皮下的腫瘤組織生長，足以抵消高氣腹壓力對皮下腫瘤細胞的破壞作用。因此，相較免氣腹腹腔鏡手術，氣腹可能造成更多的穿刺孔轉(zhuǎn)移，并促進腫瘤生長。CO2氣腹使腹腔膨脹的機械壓力及化學損傷使腹膜間皮細胞的基底膜暴露，其下的結(jié)締組織隨之剝脫，腹膜的這些改變使癌細胞易于轉(zhuǎn)移擴散。此外，高氣腹壓力雖然對腫瘤細胞霧化無明顯影響，但與器械污染率增加及腫瘤復發(fā)率增加有關。提示降低氣腹壓力有助于減少腫瘤復發(fā)。

氣腹對患者免疫系統(tǒng)的影響，學者們通過一系列離體、動物實驗研究了CO2氣腹對卵巢癌生物學行為的影響，認為CO2氣腹可顯著增加腹膜的血液循環(huán)，從而影響腹膜免疫因子(IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等)，這是導致卵巢癌腫瘤細胞轉(zhuǎn)移播散的關鍵因素。CO2氣腹使腫瘤轉(zhuǎn)移相關的粘附分子表達增高，通過增加癌細胞中ICAM-1的表達使腫瘤細胞粘附能力增加，對腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移產(chǎn)生一定影響。氣腹可增加MMPs(基質(zhì)金屬蛋白酶)的表達，而MMPs的高表達使細胞外基質(zhì)降解，腫瘤轉(zhuǎn)移。CO2對卵巢癌細胞中VEGF(血管內(nèi)皮生長因子)的表達有增強作用;并通過增強VEGF的表達促進卵巢癌細胞的轉(zhuǎn)移擴散［14］。但另一方面，手術創(chuàng)傷可在一定程度上抑制機體的免疫功能，尤其細胞免疫功能。有學者觀察到腹腔鏡手術后所誘發(fā)的急性炎癥反應較開腹手術弱，其引起免疫功能的抑制也較開腹手術輕微。腹腔鏡手術患者術后可較早恢復免疫穩(wěn)態(tài)，這對于對抗腫瘤免疫十分重要。此外，免疫因子尤其細胞免疫利于術后患者機體免疫功能的恢復，激活抗腫瘤免疫應答，對腫瘤的復發(fā)具有明顯的抑制作用［15］。因此Nezhat等對32例晚期卵巢癌進行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)中位復發(fā)間隔時間腹腔鏡手術組為31.7個月，而開腹手術組為21.5個月，這與腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢息息相關［16］。

2.4 穿刺孔氣體泄漏 又稱“煙囪效應”。研究認為，CO2沿穿刺套管泄漏造成的腫瘤細胞種植于穿刺孔，這種現(xiàn)象稱為“煙囪效應”，某種意義而言，這也明顯提高了手術器械的帶瘤率及穿刺孔的轉(zhuǎn)移率［9］。

3 PSM的治療及預防措施

PSM的處理與其類型有關。孤立性PSM的處理包括手術切除、化療或放療等。Martínez等綜合治療6例PSM患者，平均隨訪49個月，4例患者生存，2例分別于術后5個月、7個月死于疾病進展及肺轉(zhuǎn)移［8］。對于非孤立性PSM的處理應結(jié)合患者其他部位復發(fā)的情況，多病灶復發(fā)患者臨床預后較差，以化療、放療等綜合治療為主。預防PSM的發(fā)生至關重要，以下措施可有助于減少PSM的發(fā)生:(1)穿刺Trocar時盡可能減少組織損傷，切口以稍小為宜，既利于Trocar固定、防止氣體泄漏，也可減少術中Trocar的反復拔除與重置;(2)嚴格遵循無瘤原則，術中盡可能完整切除腫瘤，將腫瘤置入標本袋再取出，并盡量將標本袋自陰道斷端取出，以減少切口污染的機會;(3)有效縮短氣腹時間，采用加熱濕化的CO2，降低腫瘤細胞的霧化狀態(tài);(4)術畢沖洗腹腔，盡量沖洗并吸凈腹腔內(nèi)殘留腫瘤細胞，放氣腹時應保持Trocar在原位而非先拔除，并減慢放氣腹的速度，以減少因“煙囪效應”導致的穿刺孔腫瘤細胞種植。研究顯示，關閉5 mm以上的穿刺孔筋膜有助于降低PSM的風險［7］。因此，10 mm或以上的Trocar穿刺孔筋膜需仔細縫合關閉。也有學者研究了其他清洗措施如聚維酮碘清洗器械與Trocar，穿刺孔用肝素、taurolidine或洗必泰清洗等，可減少PSM的復發(fā)。對于淋巴結(jié)陽性的患者，將穿刺孔選擇在放射野內(nèi)亦有助于降低 PSM 的風險［8，17］。因此，通過細致的手術技術及相應的預防措施，腹腔鏡手術的PSM完全可降低至開腹手術的水平［18］。

總之，PSM是腹腔鏡惡性腫瘤手術特有的并發(fā)癥，其發(fā)生率不高，但可能與患者預后不良相關。通過有效的預防，可降低PSM的發(fā)生率，更利于患者在得到微創(chuàng)手術治療的同時，獲得更好的治療效果。

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