冷金花，林 葒

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京，100730)

近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積，妊娠已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。由于妊娠期獨(dú)特的生理特征及改變，施行腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮母嬰兩方面的因素，手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)也與非孕期有所不同。大量病例報(bào)告及對(duì)照試驗(yàn)均證實(shí)妊娠期腹腔鏡手術(shù)是安全、有效的。妊娠期婦女中，每500～635人中即有1例需接受非產(chǎn)科因素的腹部手術(shù)［1］。資料顯示，美國(guó)每年有近80 000名婦女于妊娠期接受手術(shù)治療［2］。妊娠期手術(shù)的常見(jiàn)病因包括急性闌尾炎，膽囊炎及卵巢囊腫、附件包塊扭轉(zhuǎn)、破裂等，手術(shù)方式包括開(kāi)腹、腹腔鏡。最初，妊娠被列為腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，自上世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，以及大量妊娠期腹腔鏡手術(shù)成功案例的報(bào)道，妊娠已不再是腹腔鏡的禁忌證［3-4］?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，妊娠期腹腔鏡手術(shù)是安全、有效的［4-5］，且與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，術(shù)野更開(kāi)闊，術(shù)后康復(fù)快，麻醉藥物使用量少，對(duì)胎兒呼吸抑制小，切口感染及切口疝發(fā)生率低［5］。

1 妊娠期腹腔鏡手術(shù)的指征及時(shí)機(jī)

妊娠期行腹腔鏡手術(shù)需同時(shí)考慮母嬰兩方面的因素，在保證母親安全的基礎(chǔ)上使胎兒風(fēng)險(xiǎn)最小化［6］。手術(shù)分為應(yīng)對(duì)各種急腹癥的急診手術(shù)與擇期手術(shù)，前者包括保守治療失敗的急性闌尾炎，膽囊炎，膽源性胰腺炎，附件包塊扭轉(zhuǎn)、破裂等，適應(yīng)證同非孕期患者［4］，此類(lèi)疾病往往發(fā)展迅速，病情較重，需急診手術(shù)，延誤診治將嚴(yán)重危害母嬰安全，腹腔鏡探查可在明確診斷的同時(shí)進(jìn)行治療，避免了放射性檢查對(duì)胎兒的損害［6］;后者包括持續(xù)存在的卵巢囊腫、腎及腎上腺腫瘤等。目前觀點(diǎn)多認(rèn)為腹腔鏡在妊娠各時(shí)期的應(yīng)用是安全的［4-6］，但在臨床實(shí)踐中，對(duì)于孕早期出現(xiàn)的非急癥，手術(shù)多延遲至孕中期進(jìn)行;而發(fā)生于孕晚期的非急癥，則多延遲至產(chǎn)后［5］。

以婦產(chǎn)科最多見(jiàn)的卵巢囊腫為例，在妊娠期婦女中發(fā)生率為1/81～1/8000［7］，多于孕早期經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)。大部分囊腫為良性，以畸胎瘤(25%)、功能性囊腫(17%)多見(jiàn)［8］，惡性?xún)H占 2% ～8%［7］，其中生理性囊腫多于孕中期自然消退。目前多認(rèn)為孕16周后持續(xù)存在、有癥狀的、包塊直徑＞6 cm有扭轉(zhuǎn)、破裂、感染、出血可能及惡性可能性大的囊腫可擇期手術(shù)切除［4，8］。手術(shù)多選擇在孕中期，此時(shí)功能性囊腫多已消退，且胎兒各器官已基本成型，子宮體積適中，可保證良好的手術(shù)視野，子宮較穩(wěn)定，不易激惹，流產(chǎn)率最低(5%)［9-10］。

2 妊娠期腹腔鏡手術(shù)的技巧與注意事項(xiàng)

妊娠期腹腔鏡手術(shù)的技巧、注意事項(xiàng)與非孕期有所不同，這與妊娠期的生理改變有關(guān)，需注意以下幾點(diǎn)。

2.1 體位 患者取仰臥位時(shí)，增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血流減少，心輸出量降低，血壓下降，胎盤(pán)灌注減少。因此，患者宜取左側(cè)傾斜臥位，可使心輸出量增加 20%［5］。

2.2 氣腹 氣腹是影響妊娠期腹腔鏡手術(shù)安全性的重要問(wèn)題之一，受到廣泛關(guān)注與討論，主要因:(1)孕婦的膈肌隨增大的子宮上移，導(dǎo)致肺功能殘氣量與殘氣容積降低，氣腹增加膈肌上移程度，可能加重已有生理狀態(tài)下肺功能受限程度。(2)注入的CO2在腹腔內(nèi)發(fā)生交換，加重母嬰CO2負(fù)擔(dān)［5］。以上兩點(diǎn)均有導(dǎo)致胎兒發(fā)生缺氧、酸中毒的可能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，CO2氣腹可造成胎羊酸中毒［11-12］;但在人類(lèi)研究中尚未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象［4，13］。術(shù)中應(yīng)在保證術(shù)野的前提下盡可能減小氣腹壓力，縮短氣腹時(shí)間，增加孕婦通氣量。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)中氣腹壓力維持在10 ～15 mmHg 對(duì)母嬰是安全的［4，14］，同時(shí)對(duì)母親進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼氣末 CO2分壓監(jiān)測(cè)，使其不超過(guò)32 mmHg［5，15］。此外，一些學(xué)者報(bào)道了免氣腹腹腔鏡手術(shù)在妊娠期的應(yīng)用［16-17］，但考慮到免氣腹腹腔鏡手術(shù)存在術(shù)野暴露困難、操作難度增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)增加的可能［5，18］，此技術(shù)尚未得到廣泛應(yīng)用。

2.3 穿刺技術(shù) 隨著妊娠期子宮增大及腸管上移，腹壁穿刺時(shí)有損傷子宮、腹腔臟器的可能，穿刺位置應(yīng)隨之發(fā)生改變。第一個(gè)切口發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)最大，但也僅為 0.1%［19］。目前認(rèn)為，術(shù)中如能根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、宮底高度改變穿刺部位并上提腹壁，以增加與子宮的距離，不論開(kāi)放性Hassan技術(shù)、Veress氣腹針抑或直接穿刺 Trocar入腹均是安全的［4，20］，穿刺也可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。第一個(gè)切口多選擇在宮底上6 cm或左上腹鎖骨中線與肋緣交界下2 cm處，其余切口可根據(jù)需要靈活選擇，通常較非孕期偏高［5，8，21］。

2.4 手術(shù)器械 單極帶電器械可與電極板產(chǎn)生電流，有流經(jīng)子宮、胎兒的可能，而雙極器械電流僅流經(jīng)2個(gè)電極之間［22］，因此術(shù)中建議使用雙極器械，避免應(yīng)用單極器械。

2.5 其他 (1)術(shù)中操作輕柔，沖洗時(shí)使用溫鹽水，以減少對(duì)子宮的刺激。(2)電灼器通過(guò)電熱作用可產(chǎn)生包括CO在內(nèi)的有毒氣體，術(shù)中需及時(shí)抽吸排放煙霧。Beebe等［23］發(fā)現(xiàn)，電灼器使用后雖腹腔內(nèi)CO濃度升高，但術(shù)中、術(shù)后母血中碳氧血紅蛋白濃度均未見(jiàn)明顯增加。(3)圍術(shù)期胎兒評(píng)估可通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)宮縮情況，通常于術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行即可，無(wú)需術(shù)中全程監(jiān)測(cè)［14］。(4)妊娠期凝血因子合成增加，靜脈血流瘀滯，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，而CO2氣腹加重了血流瘀滯程度，妊娠期婦女深靜脈血栓發(fā)生率為0.1% ～0.2%［24］。為預(yù)防血栓形成，術(shù)中、術(shù)后可應(yīng)用加壓充氣裝置，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)。目前雖尚無(wú)資料證實(shí)肝素及低分子肝素在妊娠期腹腔鏡手術(shù)中的抗血栓形成作用［6，25］，但在監(jiān)測(cè)凝血功能的前提下，肝素可安全應(yīng)用于需抗凝治療的妊娠期婦女［26］。(5)圍術(shù)期宮縮抑制劑的應(yīng)用應(yīng)個(gè)體化?；颊叱霈F(xiàn)先兆早產(chǎn)征象時(shí)，宮縮抑制劑可有效預(yù)防早產(chǎn)，尚無(wú)證據(jù)支持其預(yù)防性應(yīng)用［4-6］。

3 妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性及對(duì)妊娠的影響

大量文獻(xiàn)資料表明，妊娠期行腹腔鏡手術(shù)是安全、有效的，可于妊娠任何時(shí)期進(jìn)行。與開(kāi)腹手術(shù)相比，并不增加術(shù)后流產(chǎn)、早產(chǎn)及其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Corneille等［3］回顧分析了94例妊娠期行腹部手術(shù)的患者，其中腹腔鏡組53例，開(kāi)腹組41例，兩組在分娩孕周、胚胎丟失及其他并發(fā)癥如早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、子癇前期、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)少等方面無(wú)顯著差異。陽(yáng)艷軍等［27］通過(guò)比較17例妊娠期腹腔鏡附件手術(shù)與19例開(kāi)腹附件手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛藥物使用、術(shù)后住院時(shí)間方面均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，而兩組在手術(shù)時(shí)間、足月胎兒分娩率、剖宮產(chǎn)率及新生兒出生體重方面無(wú)明顯差異。相似報(bào)道較多，但樣本量多較小。瑞典一項(xiàng)大型研究納入1973～1993年于妊娠期接受腹部手術(shù)的患者共4 724例，其中腹腔鏡組2 233例，開(kāi)腹組2 491例，比較后發(fā)現(xiàn)兩組在分娩孕周、新生兒出生體重、胎兒生長(zhǎng)受限、畸形及死亡率等方面無(wú)明顯差異，但兩組新生兒出生體重小于2 500 g及早產(chǎn)的發(fā)生概率均高于正常人群［28］。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)后流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，而與孕婦所患疾病及病情有關(guān)［3，29］。如單純性闌尾炎術(shù)后胎兒丟失率為1.5%，而穿孔性闌尾炎則高達(dá)35%［30］;單純膽囊炎術(shù)后胎兒丟失率為4%，而在并發(fā)膽石性胰腺炎的患者中高達(dá)60%［29］。妊娠期腹腔鏡手術(shù)對(duì)嬰兒遠(yuǎn)期影響的資料較少，尚待進(jìn)一步研究。Rizzo等［31］對(duì)母親孕期接受過(guò)手術(shù)治療的11名1～8歲兒童進(jìn)行評(píng)估，未發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育延遲。

綜上所述，妊娠期腹腔鏡手術(shù)具有開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，在多學(xué)科合作、團(tuán)隊(duì)配合下，可安全、有效地應(yīng)用于妊娠各時(shí)期。由于妊娠獨(dú)特的生理特點(diǎn)，妊娠期腹腔鏡手術(shù)的技巧、要點(diǎn)與非孕期有所不同。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、器械的改進(jìn)及更多大規(guī)模臨床研究的開(kāi)展，妊娠期腹腔鏡手術(shù)會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用與發(fā)展。

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