葉英俊 蔡樹萍 謝淑萍 朱云霞

食管癌患者放療期間營養(yǎng)支持的效果觀察

葉英俊 蔡樹萍 謝淑萍 朱云霞

放療是食管癌的主要治療手段[1]，而接受單純放療的患者中70%～80%屬于中晚期患者，本身因吞咽困難而呈營養(yǎng)不良狀態(tài)，且大多數(shù)患者年老體弱，耐受能力差，放療過程中往往出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲差、便秘、咽喉疼痛、口干等不良反應，加之放療不可避免會引起食管黏膜急性炎癥改變，從而加重飲食、飲水困難，進一步加重營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會導致患者機體抵抗力降低，不利于原發(fā)病的治療，甚至會影響預后[2-3]。因此，食管癌患者放療期間的營養(yǎng)支持治療具有非常重要的臨床意義，已逐漸被人們所重視，但對營養(yǎng)支持的方法仍有不同的認識。筆者對本院近年來鼻飼或者胃造瘺進行營養(yǎng)支持的患者，與經(jīng)口進食進行營養(yǎng)支持的患者進行了比較，探討不同腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法對食管癌患者放療期間營養(yǎng)狀況的影響，以期為臨床應用提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本院胸部放療科2010-10—2011-12收治中晚期食管癌患者102例，均未行手術(shù)治療，均經(jīng)病理組織學或細胞學檢查確診。放療期間均出現(xiàn)因急性放射性黏膜炎導致進食困難或原有進食困難加重，均未放置食管支架。其中愿意接受管飼營養(yǎng)支持的患者49例（管飼組），經(jīng)口進食53例（對照組）。兩組患者性別、年齡、臨床分期（采用2009年第7版食管癌國際TNM分期標準）、治療方案、照射劑量、放療前體重、功能狀態(tài)（KPS）評分及營養(yǎng)指標等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1-4。

表1 兩組患者治療前一般情況比較（例）

1.2 方法 管飼患者中鼻飼41例，另外8例患者因為各種原因置管不成功而選擇胃造瘺。置管時間在放療開始后1～6周。對照組經(jīng)口進食。食物主要是普通膳食，護士做好相關(guān)飲食宣教，兩組膳食成分均無特殊食療配方。每周測量并記錄兩組患者體重變化，記錄放療第4周和治療結(jié)束時體重、KPS評分、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白值。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放療前后體重變化的比較 見表2。

表2 兩組患者放療前后體重變化的比較（kg）

由表2可見，放療后兩組患者均出現(xiàn)體重下降，管飼組下降較少，而對照組體重下降明顯，兩組放療第4周和治療結(jié)束時體重的差異均有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組患者放療前后KPS評分變化的比較 見表3。由表3可見，放療前兩組患者KPS評分的差異無統(tǒng)計學意義，放療第4周KPS評分≤70分的患者管飼組多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，而放療結(jié)束時差異消失。

表3 兩組患者放療前后KPS評分變化的比較[例（%）]

2.3 兩組患者放療前后營養(yǎng)指標變化的比較 見表4。

表4 兩組患者放療前后營養(yǎng)指標變化的比較

由表4可見，放療前管飼組患者的血清白蛋白和前白蛋白水平較對照組患者明顯為低，這可能是管飼組患者食管梗阻更嚴重所致。放療開始后兩組患者各項營養(yǎng)指標水平均呈下降趨勢，其中對照組患者下降更為顯著（均P＜0.05），至放療結(jié)束后組間血清白蛋白和前白蛋白水平的差異已無統(tǒng)計學意義。

2.4 兩組并發(fā)癥的比較 管飼組患者中5例（10.2%）在管飼初期出現(xiàn)腹瀉癥狀，經(jīng)及時對癥處理未發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂等情況。而對照組患者中15例（28.3%）在放療期間出現(xiàn)腹瀉等癥狀，及時對癥處理后好轉(zhuǎn)。管飼組患者腹瀉發(fā)生率較對照組患者明顯為低（P＜0.05）。鼻飼患者未觀察到鼻飼管刺激、壓迫造成鼻咽、咽喉等局部嚴重反應的情況。胃造瘺患者未發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥。所有患者均未因營養(yǎng)不良而終止放療，全部完成治療計劃。

3 討論

惡性腫瘤是一種慢性消耗性疾病，臨床上患者往往表現(xiàn)有營養(yǎng)不良征象，尤其是食管癌患者因其腫瘤所在部位的特殊性，營養(yǎng)不良的發(fā)生率要高于非消化道惡性腫瘤患者[4]。中晚期食管癌患者本身因吞咽困難就存在不同程度的營養(yǎng)不良，在放療過程中出現(xiàn)的胃腸道反應、放射性食管炎、潰瘍型食管穿孔，更影響機體營養(yǎng)的攝入，使其對抗癌治療的耐受能力降低，而并發(fā)癥發(fā)生率增加。

營養(yǎng)不良是指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，即能量或蛋白質(zhì)攝入不足或消耗過快或攝入成分不當而導致不能滿足機體代謝的需要，造成特異性營養(yǎng)缺乏癥狀[5]。營養(yǎng)不良可引起患者器官功能與系統(tǒng)功能（例如免疫功能）不同程度的減退，使患者對手術(shù)、放療、化療等的耐受能力降低[6-7]。食管黏膜炎是食管癌患者在放療過程中出現(xiàn)的主要不良反應之一，放療劑量至25～45Gy以后患者常發(fā)生放射性食管炎，表現(xiàn)為進食梗阻感加重伴疼痛、惡心、嘔吐、胸骨后疼痛等，是造成放療中斷的主要原因。本研究中的102例患者，因為及時給予營養(yǎng)支持及抗炎治療等處理，無一例因為不能耐受而中斷放療。由于患者營養(yǎng)不良導致體重下降的風險持續(xù)存在，所以接受放療的食管癌患者營養(yǎng)支持應持續(xù)到放療結(jié)束，并做好患者及家屬出院后的營養(yǎng)支持治療的健康宣教，以進一步改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫力，促進機體早日康復。

鼻飼或者胃造瘺進行營養(yǎng)支持還是經(jīng)口進食進行營養(yǎng)支持，本研究結(jié)果顯示鼻飼或者胃造瘺管飼優(yōu)勢更為明顯。放療前兩組患者的體重無統(tǒng)計學差異，放療后兩組患者雖均出現(xiàn)體重下降，但管飼組患者下降較少，對照組患者下降明顯。KPS評分是目前在腫瘤患者生活質(zhì)量研究中應用廣泛的量表，能客觀反映患者的癥狀及體力狀況[8]。本研究中放療前兩組患者KPS評分的差異無統(tǒng)計學意義，放療第4周KPS評分≤70分的患者管飼組多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，其原因可能在于管飼組患者食管梗阻更為嚴重，放療前營養(yǎng)狀況較對照組患者差；而放療結(jié)束時對照組KPS評分≤70分的患者明顯增加，提示對照組患者營養(yǎng)狀況有所惡化，日常生活能力下降，管飼組患者的日常生活能力相對有一定的改善。

本研究中放療前管飼組患者血清白蛋白和前白蛋白水平均明顯低于對照組患者，放療開始后兩組患者血清白蛋白和前白蛋白水平均呈下降趨勢，至放療結(jié)束時兩組間的差異已無統(tǒng)計學意義，說明對照組患者營養(yǎng)指標水平的下降更為顯著，經(jīng)口進食營養(yǎng)支持的效果不如鼻飼或者胃造瘺營養(yǎng)支持。至于管飼組患者放療后營養(yǎng)指標也沒有明顯改善，可能與放療前患者基礎(chǔ)體質(zhì)較差，管飼的時間較短，以及管飼流質(zhì)的質(zhì)量等有關(guān)。對于接受放療的食管癌患者，管飼的目的是提高患者對放療的耐受性，順利完成放療計劃。雖然營養(yǎng)指標沒有明顯改善，但是下降趨勢趨緩，日常生活能力好轉(zhuǎn)，體重明顯改善，而且并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示管飼營養(yǎng)較經(jīng)口進食更適合于接受放療的食管癌患者。

綜上所述，食管癌患者是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，放療又可進一步加重患者的能量消耗和營養(yǎng)攝入困難，直接或間接影響疾病的治療、患者的預后及生活質(zhì)量。積極管飼腸內(nèi)營養(yǎng)有助于患者保持體重、提高生活質(zhì)量，從而保證放療順利完成[9]。

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2012-07-05）

（本文編輯：沈叔洪）

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