劉琦

醋酸鈣及碳酸鈣治療維持性血液透析患者高磷血癥的短期療效觀察

劉琦

目的 觀察維持性血液透析（MHD）患者口服醋酸鈣、碳酸鈣治療高磷血癥的短期療效和安全性。 方法 將伴有高磷血癥的60例MHD患者，按性別、年齡、透析時(shí)間均匹配的原則分為醋酸鈣組和碳酸鈣組，每組各30例，分別口服醋酸鈣片、碳酸鈣片，治療8周。治療前、治療第4、8周時(shí)測(cè)定血磷、血鈣、血全段甲狀旁腺素（iPTH）并進(jìn)行療效和安全性評(píng)估。 結(jié)果 與治療前比較，醋酸鈣組治療第4、8周血磷及鈣磷乘積均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），血鈣、iPTH的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療前、治療第4周時(shí)的血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH等指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），治療第8周兩組患者的血磷、鈣磷乘積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但血鈣、iPTH的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。高鈣血癥的發(fā)生率醋酸鈣組低于碳酸鈣組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。 結(jié)論 口服醋酸鈣比口服碳酸鈣治療MHD患者的高磷血癥具有更好的短期療效和安全性。

血液透析 高磷血癥 醋酸鈣 碳酸鈣

維持性血液透析（MHD）患者常常合并鈣磷代謝紊亂，而高鈣、高磷血癥以及鈣磷乘積升高是血液透析患者發(fā)生心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。高磷血癥難以糾正，目前除限制飲食中磷的攝入量和充分透析外，常見的降磷措施為口服磷結(jié)合劑，但含鋁的磷結(jié)合劑易致鋁中毒或鋁性骨病，非鈣非鋁型的磷結(jié)合劑價(jià)格太高，不利于長(zhǎng)期服用；而含鈣的磷結(jié)合劑易致高鈣血癥，增加異位鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。筆者通過(guò)對(duì)60例長(zhǎng)期血液透析而出現(xiàn)高磷血癥的患者分別使用醋酸鈣、碳酸鈣，觀察兩者對(duì)MHD患者高磷血癥的影響，尋找一種既能降低血磷含量又不增加治療風(fēng)險(xiǎn)的方法。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2011-10—2012-07在我院血液凈化中心行MHD治療伴高血磷癥的患者60例，男38例，女22例，年齡31～74歲，平均（50.9±13.9）歲；血液透析時(shí)間1～5年，平均（2.4±1.2）年。按患者性別、年齡、透析時(shí)間均匹配的原則分為醋酸鈣組和碳酸鈣組，各30例，醋酸鈣組男20例，女12例，年齡31～74歲，平均（50.5±13.8 ）歲；血液透析時(shí)間1～5年，平均（2.6±1.0）年。碳酸鈣組男18例，女10例，年齡35～72歲，平均（52.6± 13.6）歲；血液透析時(shí)間1～5年，平均（2.3±0.9）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）終末期腎病MHD患者；（2）透析前血磷＞1.61mmol/L；（3）近2周未使用鈣劑和活性維生素D；（4）患者飲食保持穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝臟疾??；（2）透析前血鈣＞2.55mmol/L；（3）精神狀態(tài)不能合作者；（4）合并嚴(yán)重心血管、造血系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；（5）不規(guī)則用藥者。兩組患者性別、年齡、血液透析時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者每周透析12h，血流量220～280ml/ min，透析液流量500ml/min，透析機(jī)型號(hào)為Fresenins MediacalCare 4008B（德國(guó)費(fèi)森尤斯公司）和Gambro AK96（德國(guó)金寶公司）。治療前2周停用含磷制劑及含鈣1.50mmol/L的透析液。醋酸鈣組患者口服醋酸鈣片（每片含鈣157mg），2片/次，每天3餐進(jìn)食中咀嚼服用，每天攝入總量942mg。碳酸鈣組口服碳酸鈣片（每片含鈣300mg），1片/次，每天3餐進(jìn)食中咀嚼服用，每天攝入總量900mg。每次血標(biāo)本均為當(dāng)天血液透析治療前留取送檢，使用Olympus5400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血鈣、血磷，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血全段甲狀旁腺素（iPTH）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察期共8周，治療前、治療第4、8周分別檢測(cè)血鈣、血磷和iPTH，并計(jì)算鈣磷乘積，統(tǒng)計(jì)患者服藥后高鈣血癥和其他不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各指標(biāo)的變化 見表1。

表1 兩組患者治療前后各指標(biāo)的變化

由表1可見，與治療前比較，醋酸鈣組第4、8周血磷及鈣磷乘積均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而血鈣、iPTH的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與碳酸鈣組比較，治療前、治療第4周時(shí)血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH等指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療第8周時(shí)血磷、鈣磷乘積的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血鈣、iPTH的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者高鈣血癥發(fā)生率及不良反應(yīng)的比較 醋酸鈣組出現(xiàn)1例高鈣血癥，發(fā)生率3.3%，碳酸鈣組出現(xiàn)2例高鈣血癥，發(fā)生率6.6%，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

按KDOQI指南要求[1]，飲食攝入磷需控制在800～1 000mg/d，每周經(jīng)消化道吸收磷約3 600～4 500mg，而每周3次血液透析大約只能清除磷 2 400～2 700mg，可見常規(guī)透析方式遠(yuǎn)不足以清除飲食攝入的磷。透析患者如果單純依靠限制飲食中磷的攝入并不能控制高磷血癥，且長(zhǎng)期低蛋白飲食會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，增加病死率。

大約70%MHD患者存在高磷血癥[1]，終末期腎病患者心血管疾病（CVD）病死率是普通人群的20～30倍。大量研究資料和臨床試驗(yàn)均證實(shí)血磷升高是MHD患者獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因素，高磷血癥和高鈣磷乘積促進(jìn)了血管鈣化，與終末期腎病患者全因病死率和CVD病死率有顯著相關(guān)性[2-4]。磷結(jié)合劑是治療高磷血癥的主要措施，包括含鋁或含鈣磷結(jié)合劑和非鋁非鈣磷結(jié)合劑兩大類[5]。含鋁的磷結(jié)合劑降低血磷效果明顯，但因其具有毒性而被限制使用。司維拉姆、碳酸斕等新型磷結(jié)合劑降磷效果良好，較少導(dǎo)致高鈣血癥，但因價(jià)格太高，不利于長(zhǎng)期服用，故均未在我國(guó)廣泛使用。

目前，國(guó)內(nèi)常用的磷結(jié)合劑為含鈣磷結(jié)合劑，如碳酸鈣和醋酸鈣，但醋酸鈣的療效較碳酸鈣更早出現(xiàn)。碳酸鈣在常規(guī)劑量下結(jié)合磷的能力并不很強(qiáng)大，高劑量時(shí)降磷效果較好但易出現(xiàn)高鈣血癥，其導(dǎo)致血鈣升高的幅度較醋酸鈣大，在長(zhǎng)期治療中更為明顯。醋酸鈣作為磷結(jié)合劑使用已有20余年歷史，其在胃腸道溶解度高，與食物中磷酸根結(jié)合，減少磷的吸收。Pflanz[6]等對(duì)32例血液透析患者做了交叉研究，證實(shí)醋酸鈣治療高磷血癥的療效較碳酸鈣好。另有研究證實(shí)[8]，醋酸鈣的高鈣血癥發(fā)生率較碳酸鈣低。但含鈣磷結(jié)合劑大量使用的同時(shí)應(yīng)用高鈣透析和活性維生素D，高鈣血癥和鈣磷乘積升高的發(fā)生率明顯增多，進(jìn)一步加重了血管鈣化[7]，增加透析患者CVD的發(fā)生率和病死率。Almeida等[9]學(xué)者在52例穩(wěn)定血液透析患者身上采用自身交叉對(duì)照的方法觀察比較醋酸鈣、碳酸鈣對(duì)高磷血癥的治療療效，在使用醋酸鈣治療4周后血磷由（5.64±1.54）mg/dl降為（4.60±1.32）mg/dl（P＜0.01），碳酸鈣治療4周后血磷由（5.89±1.71）mg/dl降為（4.56±1.57）mg/dl（P＜0.01）。

本研究顯示，口服醋酸鈣在短期內(nèi)能有效地降低透析患者血磷和鈣磷乘積，而血鈣及iPTH等指標(biāo)則變化不大，碳酸鈣對(duì)照組血磷下降情況不理想可能與觀察時(shí)間較短及使用劑量不足有關(guān)。本試驗(yàn)表明與碳酸鈣相比，醋酸鈣的治療效果較好、高鈣血癥及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，耐受性好。可見醋酸鈣能有效地控制MHD患者的高磷血癥，減少高鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其長(zhǎng)遠(yuǎn)的療效和安全性有待進(jìn)一步的研究去驗(yàn)證。

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Short-term efficacy of calcium acetate and calcium carbonate for hyperphosphatemia in patients with maintenance hemodialysis

Hemodialiysis Hyperphosphatemia Calcium acetate Calcium carbonate

2012-12-13）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325000 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院腎內(nèi)科

劉琦，E-mail:hzl250017@163.com

【 Abstract】Objective To assess the efficacy and safety of oral administration of calcium acetate and calcium carbonate for hyperphosphatemia in patients with maintenance hemodialysis(MHD)．Methods Sixty MHD patients with hyperphosphatemia were assigned to receive oral calcium acetate(n=30)or calcium carbonate(n=30)for 8 weeks．Blood phosphorus,blood calcium, blood intact parathyroid hormone(iPTH)were assessed 4 and 8 weeks after treatment．Results Blood phosphorus and the calcium-phosphorus product were declined significantly after 4 and 8 weeks of treatment in calcium acetate group(P＜0．05),while the blood calcium and iPTH levels were not significantly changed(P＞0．05)．There were no differences in blood calcium,phosphorus and calcium-phosphorus product and iPTH levels between two groups before and 4 weeks after treatment(P＞0．05), however,the blood phosphorus and calcium-phosphorus product index were lower in calcium acetate group than those in calcium carbonate group 8 weeks after treatment(P＜0．05)．The incidence of hypercalcemia in calcium acetate group was lower than that in calcium carbonate group．Conclusion Oral calcium acetate has better efficacy and safety than oral calcium carbonate in treatment of hyperphosphatemia for MHD patients．