葉麗萍 駱定海 毛鑫禮 何必立 顏小丹 張玉 季新榮

●病例報告

自然腔道內鏡手術下腹膜活檢1例

葉麗萍 駱定海 毛鑫禮 何必立 顏小丹 張玉 季新榮

患者 女，34歲。因“腹脹、腹圍增大半月余”于2011年5月16日住入我科。患者半個月前無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，偶有腹痛，伴納差及消瘦，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、嘔血、黑便、眼黃、尿黃、肛門停止排便、排氣等；當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腹水待查：惡性腫瘤待排”，經治療效果不佳，癥狀進行性加重，遂至我院就診，擬“腹水性質待查：腫瘤性？結核性？”收治入院。既往體健。入院后多次行腹水涂片檢查均未找到異形細胞，血清消化道腫瘤標記物無異常；血常規(guī)：白細胞9.5×109/L，中性粒細胞77%，血紅蛋白127g/L，血小板210×109/L；腹水常規(guī)檢查：腹水性狀為黃色混濁，有核細胞數(shù)為750×106/L，淋巴細胞數(shù)68%，血清腹水白蛋白梯度為9.2g/L，腹水腫瘤標記物在正常范圍，血沉34mm/h，PPD試驗（-），血清及腹水結核抗體（-），腹水TB-DNA（-），腹水及血液細菌培養(yǎng)（-），血清超敏CRP 81.2mg/L（正常值＜8mg/L），免疫系列、抗核抗體、甲狀腺功能指標均在正常范圍。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎、胃底隆起性病變。胃鏡活檢病理檢查：慢性中度淺表性胃炎。全腹部CT平掃加增強檢查結果：腹膜炎，腹腔、盆腔大量積液。5月30日胸部CT檢查提示兩側胸腔積液伴兩下肺節(jié)段性不張。結腸鏡檢查未見明顯異常。

入院后給予利尿、解痙、抗感染治療，但效果不佳。遂在告知患者手術操作風險、患者同意并簽字的情況下于5月23日行自然腔道內鏡手術（NOTES）下腹膜活檢術。主要步驟：囑患者術前8h禁食，循腔進鏡至胃體，先用0.9%氯化鈉溶液加聚維酮碘沖洗胃腔，在胃體中部前壁用19G超聲穿刺針穿刺成功后，引入黃斑馬導絲（圖1），順著導絲插入14×55mm球囊行胃壁擴張，壓力為60Psi（1Psi=6.895kPa）（圖2），擴張后胃鏡進入腹腔，可見深黃色渾濁腹水，經吸引后見壁腹膜及臟腹膜充血水腫，大量白色粟粒狀結節(jié)，其中臟腹膜有僵硬粘連感，壁腹膜活檢7塊（圖3），緩慢退至胃內，用7F球囊封堵胃壁后逐漸用鈦夾夾閉創(chuàng)口，拔出球囊及導絲，退出胃鏡，操作順利，未見明顯出血（圖4）。5月30日消化道碘油造影：局部顯示為經胃腹膜活檢術后改變，活檢口未見明顯對比劑漏出。術后多次行腹水涂片未找到異型細胞。6月1日腹膜壁層組織病理活檢報告：檢物鏡下見壞死物，周邊見片狀分布細胞，細胞核卵圓形，胞質豐富紅染。免疫組化：部分CD68+，CD138-，EMA（+-），Vim（++），Calretinin（-），WT（-），CK個別（+-），抗酸染色（-），PAS（+）。病理診斷（壁腹膜活檢）：符合肉芽腫性炎。術后診斷“結核性腹膜炎”。術后予禁食、抑酸、抗感染、補液等支持治療，5月30日予利福平膠囊0.45g、異煙肼片0.3g、乙胺丁醇片0.75g 1次 /d晨服及阿米卡星針 0.4g 1次 /d靜脈滴注抗結核治療，并聯(lián)合還原型谷胱甘肽針、甘利欣針護肝治療，患者腹水逐漸消退，并逐漸恢復飲食。目前仍在隨訪中。

圖 1 在胃體中部前壁用19G超聲穿刺針穿刺成功后，引入黃斑馬導絲

圖 2 順著導絲插入 14× 55mm球囊行胃壁擴張，壓力為60Psi

圖3 壁層及臟層腹膜充血水腫，大量白色粟粒狀結節(jié)，壁層腹膜予活檢

圖4 用7F球囊封堵胃壁后逐漸用鈦夾夾閉創(chuàng)口，拔出球囊及導絲

討論 腹膜疾病是較常見的消化系統(tǒng)疾病，以腹水或腹部包塊為主要表現(xiàn)。由于人體腹腔與外界存在天然屏障，目前臨床常用的檢查方法如影像學、胃腸鏡、腹水化驗等確診較難。近年來NOTES手術發(fā)展迅速，其通過內鏡經患者的口腔、陰道、尿道、肛門等自然腔道進入體內，再經胃、陰道、膀胱、結直腸、食管等臟器進入腹腔和縱隔、胸腔進行探查、活檢及器官切除和吻合等操作[1]。

雖然NOTES手術的安全性與可行性已得到證實，并開始走入臨床，但在實際操作中仍需要注意以下幾點：（1）術前需對患者心、肺功能進行充分地評估并糾正，盡量調整血壓、血糖至正常范圍；特別要重視情況尚好患者的潛在危險性。（2）預防感染的重要性。2005年ASGE和SAGES的14位專家在紐約的會議中認為預防感染在NOTES面臨的十大挑戰(zhàn)中排第3位[2]。國內王東等[3]認為無菌器械的消毒、面部手術視野的消毒、口腔消毒、使用外套管、消化道的消毒順序、操作順序、手術室護師的配合以及術前、術后常規(guī)使用廣譜抗生素為重要的預防感染的措施。筆者認為術前聚維酮碘沖洗胃腔及創(chuàng)口完整夾閉是手術成功的關鍵。（3）解剖位置的熟練掌握。（4）特殊情況制訂應急預案。（5）術前告知手術風險，患者同意并簽知情同意書。（6）不能盲目的開展該手術，須有處理并發(fā)癥的整體實力。

[1]Miedema B W,Thaler K,Sporn E,et al．Natural orifice transluminal endoscopic surgery[J]．Surg Endosc,2008,22:1738．

[2]Rattner D,Kalloo A．ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery[J]．Surg Endosc, 2006,20(2):329-333．

[3]王東,于恩達,李際輝,等．腹腔鏡輔助下經胃內鏡腹膜后淋巴結活檢術一例[J]．中華消化內鏡雜志,2009,26(4):171-174．

2012-06-01）

（本文編輯：嚴瑋雯）

317000 浙江省臺州醫(yī)院消化內科

葉麗萍，E-mail:yelp@enzemed.com