王海 張苗芳

UE可視喉鏡用于肥胖患者氣管插管效果觀察

王海 張苗芳

UE可視喉鏡是一種光導(dǎo)纖維鏡，適用于全麻可視下引導(dǎo)氣管插管和困難氣道插管，可提供即時(shí)可視的喉部解剖，視野清晰、角度合理、型號(hào)齊全及插管方便，且其顯示屏與手柄之間活動(dòng)角度大、可任意旋轉(zhuǎn)、手柄把持性好，被認(rèn)為是快速解決困難氣管插管的“專家”。隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國(guó)的肥胖人數(shù)顯著增多。肥胖人群在實(shí)施麻醉和手術(shù)時(shí)，比正常人的難度更大、風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。因此，肥胖患者在實(shí)施麻醉前，應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估。筆者在肥胖人群中使用UE可視喉鏡，并與普通喉鏡引導(dǎo)氣管插管的可行性及安全性進(jìn)行比較，從而為UE可視喉鏡用于困難氣管插管提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2010-06—2012-05需行全身麻醉?yè)衿谑中g(shù)80例肥胖患者（BMI≥30），男49例，女31例，年齡37～65歲，平均（46.6±4.2）歲；體重80～110kg，平均（95.2±5.4）kg；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。根據(jù)Mallampati分類法[2]，能完全暴露患者懸雍垂36例，僅見患者軟腭或懸雍垂根部44例，其中經(jīng)常性夜間打鼾19例，睡眠呼吸暫停綜合征2例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為UE可視喉鏡組（U組）和普通喉鏡組（R組），每組40例，U組患者男26例，女14例，年齡37～63歲，平均（45.1± 3.9）歲；體重80～108kg，平均（94.6±5.1）kg；R組患者男23例，女17例，年齡39～65歲，平均（44.8±3.7）歲；體重81～110kg，平均（95.9±4.7）kg。兩組患者性別、年齡、體重等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究得到本院倫理委員會(huì)的同意并取得患者知情同意。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，連接血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度等監(jiān)護(hù)儀，靜脈注射咪達(dá)唑侖1～3mg、芬太尼3～4μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg和順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg快速誘導(dǎo)，3 min后行氣管插管。氣管插管由同1位操作熟練的麻醉醫(yī)師完成，兩組患者分別使用UE可視喉鏡（臺(tái)州瀚創(chuàng)醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)的VL300M型）和普通彎喉鏡（以色列TRUPHATEK公司生產(chǎn)的Shucman MAC3型），2min內(nèi)完成。U組患者取仰臥位，操作者用右手推患者頦部使之張口，左手持UE可視喉鏡取舌正中位將喉鏡片插入患者口腔內(nèi)，使喉鏡片沿著正常的口腔和咽部彎曲在舌體表面緩慢向下滑動(dòng)進(jìn)入咽部，此時(shí)在顯示屏上依次可見舌根、腭垂和會(huì)厭。將喉鏡片前端置于會(huì)厭谷并輕輕上提UE可視喉鏡，以在顯示屏上顯露聲門。顯露聲門后將帶有插管導(dǎo)芯且前端塑形為60°的氣管導(dǎo)管從喉鏡片右側(cè)插入患者口腔內(nèi)。一旦氣管導(dǎo)管前端進(jìn)入喉鏡片前端的視野，將氣管導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門并稍進(jìn)入聲門下區(qū)。助手拔除插管導(dǎo)芯，操縱者在顯示屏監(jiān)視下繼續(xù)向下推送氣管導(dǎo)管至合適深度完成插管操作。R組使用普通喉鏡顯露聲門后即完成插管。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管即刻（T2）、氣管插管后2min（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。記錄插管操作次數(shù)、一次性氣管插管成功率和氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化，觀察有無(wú)上呼吸道損傷，隨訪時(shí)詢問(wèn)有無(wú)咽喉不適等不良反應(yīng)。以脈搏血氧飽和度（SpO2）下降至90%還未插入導(dǎo)管視為插管失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 見表1。

表1 兩組患者插管期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

由表1可見，兩組患者T1、T2、T3的SBP、DBP、MAP、HR的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與R組比較，U組不同時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、MAP、HR水平較高，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者插管次數(shù)的比較 U組1次插管成功39例，2次插管成功1例，一次性氣管插管的成功率為97.5%。R組1次插管成功33例，2次插管成功4例，3次插管成功2例，1例患者插管失敗后改用纖維支氣管鏡插管，一次性氣管插管的成功率為82.5%。U組一次性氣管插管的成功率明顯高于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng) R組有牙齦出血4例，自訴有咽喉不適13例；U組患者清醒后無(wú)牙齒、牙齦及咽喉不適主訴。

3 討論

肥胖患者氣管插管是臨床麻醉中常遇到的難題，肥胖人群由于頸部脂肪組織臃腫而致頸短、下頜和頸椎活動(dòng)受限，氣管插管的困難率可達(dá)13.2%，是困難插管的高危人群[3]。脂肪組織在咽部周圍堆積致咽腔狹窄是導(dǎo)致直接喉鏡操作和聲門顯露困難的原因之一[4]。肥胖患者肺的功能殘氣量相對(duì)減少，SpO2比正常人更易下降[5]，而反復(fù)插管可造成口、咽、喉腔組織損傷，出血水腫，縱隔及皮下水腫等。美國(guó)一項(xiàng)長(zhǎng)期研究的結(jié)果提示麻醉事故死亡病例中，30%是因困難氣道處理失敗所造成[6]。目前，臨床上常見的處理方法有：盲探經(jīng)口氣管內(nèi)插管法、纖維光導(dǎo)內(nèi)鏡引導(dǎo)插管法、經(jīng)氣管逆行細(xì)導(dǎo)引導(dǎo)插管法等，其中纖維支氣管鏡引導(dǎo)法是目前被認(rèn)為是處理困難氣道的最好方法，具有損傷小、快速準(zhǔn)確插管，可同時(shí)負(fù)壓吸引的優(yōu)點(diǎn)，但由于價(jià)格昂貴、正確使用纖維支氣管鏡需要較長(zhǎng)時(shí)間的?？婆嘤?xùn)，并且當(dāng)咽喉部視野有出血或大量分泌物存在時(shí)盲區(qū)視野加大等原因，在臨床推廣普及使用尚有難度。而UE可視喉鏡是一款新型的光纖維視頻喉鏡，其顯示的視野清晰、角度合理、手柄舒適、盲區(qū)小并且價(jià)格較低，特別適合于基層醫(yī)院臨床使用。有研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生氣管插管困難后經(jīng)多次直接喉鏡插管上呼吸道損傷的發(fā)生率高達(dá)60%[7]。因此，麻醉醫(yī)師手術(shù)前應(yīng)認(rèn)真做好困難氣道的評(píng)估，在經(jīng)直接喉鏡試插顯露聲門無(wú)法成功后，及時(shí)改為UE可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管可大大提高氣管插管的成功率，縮短插管時(shí)間和減少患者的反復(fù)缺氧。本研究中兩組患者均采用了常規(guī)全麻誘導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管，結(jié)果表明UE可視喉鏡引導(dǎo)一次性氣管插管成功率明顯高于普通彎喉鏡（P＜0.05）。為了更好地解決困難氣道氣管插管的問(wèn)題，ASA推薦所有患者都必須在開始實(shí)施麻醉之前對(duì)是否存在插管困難作出估計(jì)，包括氣道的病史、體格檢查以及回顧以前麻醉的記錄。若有插管困難時(shí)，麻醉醫(yī)師需在使患者意識(shí)消失和呼吸暫停之前作好準(zhǔn)備[8]。

UE可視喉鏡比普通視頻喉鏡擁有高分辨率攝像頭和寬廣場(chǎng)視角，因而在困難氣道中可獲得更好的聲門顯露，并且呈現(xiàn)的聲門結(jié)構(gòu)為清晰連續(xù)放大的圖像。UE可視喉鏡宜從口腔舌體正中位插入，當(dāng)鏡片前端進(jìn)入口咽部會(huì)厭谷之后即可直接顯示會(huì)厭或聲門結(jié)構(gòu)，從而減少尋找聲門的時(shí)間。將帶有插管芯、前端塑形為60°的氣管導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)處理可提高操作者一次性氣管插管成功率。而普通彎喉鏡用于氣管插管需要張口度在兩橫指以上，頭要后仰使口咽部三條縱軸成一線，要挑起會(huì)厭才能暴露聲門，這無(wú)形中增加容易損傷口腔咽喉黏膜的機(jī)會(huì)。

本研究中，兩組患者插管前后血流動(dòng)力學(xué)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明UE可視喉鏡和普通喉鏡插管刺激對(duì)心血管系統(tǒng)的影響小，安全性很高。使用UE可視喉鏡組一次性插管成功率明顯高于使用彎喉鏡組，尤其在肥胖患者全麻下應(yīng)用UE可視喉鏡氣管插管成功率高，插管操作簡(jiǎn)單迅速，安全性好，并對(duì)咽喉部損傷小，更易保證患者的生命安全，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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2013-02-28）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

312400 嵊州市人民醫(yī)院麻醉科