司曉云 郁峰 崔焌輝 駱美良

●護理園地

生物反饋聯(lián)合護理干預治療維持性血液透析患者便秘的療效觀察

司曉云 郁峰 崔焌輝 駱美良

維持性血液透析（MHD）是尿毒癥患者主要的替代療法,能明顯提高尿毒癥患者的長期生存率。但MHD也存在許多并發(fā)癥，其中最常見的是便秘，發(fā)生率在70%以上[1]，嚴重影響患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。生物反饋（BF）是一種新興的生物行為治療方法，其治療便秘的有效率在69%以上[2]，而綜合的護理干預可以提高便秘患者BF的遠期療效[3]。近年來，我院血液凈化中心及肛腸科應用BF技術(shù)聯(lián)合護理干預對25例MHD便秘患者進行治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012-03—2012-06在我院血液凈化中心行MHD的便秘患者25例，男11例，女14例，年齡24～83（50.9±19.1）歲，平均血透病程（6.04± 3.17）年；平均便秘病程（6.08±4.09）年。納入標準：（1）透析時間＞1年；（2）年齡＞18歲；（3）每周規(guī)律血液透析2～3次，透析充分，病情相對穩(wěn)定；（4）意識清楚，認知良好；（5）經(jīng)濟條件良好，愿意接受BF治療，配合護理干預。排除標準:惡性腫瘤、嚴重病殘及近3個月有大手術(shù)史；已被確診患有嚴重心理障礙、精神失常等疾病者。根據(jù)功能性腸病的羅馬Ⅲ診斷[4]，符合以下6項中的2項或2項以上者視為便秘：（1）至少25%的時間里有排便困難；（2）至少25%的排便為顆粒狀或硬便；（3）至少25%時間中有排便不盡感；（4）至少25%的排便中有肛門直腸梗阻感；（5）至少25%的排便需人工輔助（如手指摳挖、盆底按摩）；（6）排便次數(shù)＜3次/周。

1.2 方法

1.2.1 BF治療 采用加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)的BF治療儀進行治療?；颊卟扇∑脚P位，插入肛管肌電感受器與髂前上棘電極構(gòu)成電流回路，先進行Glazer盆底表面肌電評估。根據(jù)肌電變化情況為患者選擇適當?shù)腂F課程，訓練、指導患者能夠識別自己的異常和正常肌電信號,并進行自我訓練。訓練5次/周，30～45min/次，1個療程為2周，共6個療程。Glazer評估為每個療程前、療程結(jié)束后各做1次。

1.2.2 護理干預 （1）心理護理：向患者及家屬講解血液透析引起便秘的原因，同時講解治療方案和BF機制，解除患者的疑慮，鼓勵其保持良好的心態(tài)，積極配合治療，加強治療依從性。（2）治療護理：結(jié)合患者情況，合理安排透析和排便時間，養(yǎng)成規(guī)律的排便習慣?？刂仆肝鲩g期體重增長，使兩次透析間體重增加不超過體重的4%～5%，避免超濾過度。（3）飲食指導:合理飲食,合理用藥，準確控制透析間期水、鹽的攝入及各種營養(yǎng)物質(zhì)的平衡攝入，鼓勵攝入充足的纖維素。（4）運動干預：有氧運動可以改善血液透析患者的生活質(zhì)量[5]，同時有助于建立正常排便反射，促進腸蠕動。運動前測血壓、脈搏，指導患者進行適量運動，以運動時稍出汗為宜，最快心率不超過110次/min。（5）家庭護理：指導患者行BF治療的家庭同步訓練，即每天在家中訓練2次，每次訓練10min，為提肛（15s）-放松（15s）交替動作。指導患者在家行腹部環(huán)形按摩，用手沿結(jié)腸解剖位置向左環(huán)形按摩,按摩時要稍用力，使腹部下陷1～2cm，2～3次/d，每次10～15min。

1.3 評價指標 對患者的5個主要癥狀進行評分，各項評分之和為癥狀總積分，詳見表1。積分改善率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。積分改善率≥75%為療效顯著；積分改善率≥50%但＜75%為療效好；積分改善率≥25%但＜50%為療效一般；積分改善率＜25%為療效差?？傆行?（療效顯著+療效好+療效一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用表示，治療前后的比較采用配對t檢驗。

表1 便秘癥狀評估標準[3]

2 結(jié)果

2.1 BF治療聯(lián)合護理干預前、后患者癥狀評分比較 見表2。

表2 BF治療聯(lián)合護理干預前、后患者癥狀評分比較（分）

由表2可見，經(jīng)過BF聯(lián)合護理干預，MHD便秘患者各癥狀評分和總積分均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

2.2 治療有效率 經(jīng)過BF聯(lián)合護理干預，20%（5/25）的患者療效顯著，56%（14/25）的患者療效好，16%（4/25）的患者療效一般，另有2例患者癥狀無改善，總有效率為92%。

3 討論

3.1 MHD患者的便秘原因 MHD患者是一個特殊的人群，其產(chǎn)生便秘的原因有：（1）疾病因素：尿毒癥患者胃腸功能降低，其機制比較復雜,目前尚不清楚[7]。（2）藥物因素：有研究發(fā)現(xiàn)[8]，MHD患者的口服藥種類和量跟胃腸道癥狀呈正相關(guān)，服藥種類越多，胃腸道癥狀越明顯。一些藥物，如含鈣或鋁的磷結(jié)合劑等，均可引起便秘[9]。（3）飲食飲水的限制：MHD患者必須嚴格限制液體的攝入量（＜1 000ml/d），故致使糞便干結(jié)。另外患者常常因食欲欠佳,進食量少，膳食結(jié)構(gòu)不合理，不能對胃腸產(chǎn)生有效地刺激[10]。（4）透析治療：血液透析過程中由于大量水分被超濾，可使大便干結(jié)；頻繁的透析治療干擾了患者平時的作息規(guī)律及排便習慣，致使排便沒有規(guī)律性。（5）缺乏運動：多數(shù)MHD患者臥床時間長，導致患者肌力減弱，尤其是盆底肌肉肌力減低，引起便秘。（6）心理因素：有研究顯示[11]，MHD患者較健康群體的心理健康狀況明顯低下；此外，焦慮、抑郁狀態(tài)等心理問題與便秘的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[12]。不健康的心理狀態(tài)使機體自主神經(jīng)系統(tǒng)失去平衡,使排便反射受到抑制。

3.2 BF治療的特點 BF治療是松弛療法與BF技術(shù)的結(jié)合，是在行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展的一種新的心理治療技術(shù)。自從1987年Bleijen-berg首次應用BF技術(shù)治療出口梗阻型便秘（OOC）以來,該方法已廣泛應用于臨床,各地報道有效率18%～100%，平均有效率為73%～76%[13]。通過BF治療，痙攣的盆底肌逐漸恢復正常,保持協(xié)調(diào)性。Shim等[14]在建立BF的預測模型時發(fā)現(xiàn)，那些糞便較硬、對瀉藥依賴較少、有較高直腸壓力的便秘患者，BF治療效果較好。而對于慢傳輸型便秘（STC）的患者，有研究表明BF治療亦有效[15]，可能是BF能提高大腦神經(jīng)支配的腸道活動，但也有報道認為BF對單純STC無效[16]。

3.3 護理干預的特點 MHD和便秘是相互作用，相互影響的，同時又受心理等多因素的影響。如果治療護理不當，MHD便秘患者就會進入便秘→透析并發(fā)癥→便秘加重的惡性循環(huán)中。多項研究已經(jīng)證明[17]，對MHD患者患者采取有目的、有效的護理干預措施,可降低患者便秘及心血管事件的發(fā)生率,提高患者透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。呂小林等[18]報道，通過護理干預對MHD患者便秘癥狀改善的總有效率達87.5%，同時干預后的生理功能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、精神健康等5個維度明顯優(yōu)于干預前。BF聯(lián)合護理干預已經(jīng)廣泛應用于功能性便秘的治療，宋玉磊等[3]在對120例接受BF治療的功能性便秘患者進行回顧性分析的研究中，發(fā)現(xiàn)在聯(lián)合護理干預下的BF治療的即時有效率為93.6%，遠高于同一中心早年單純BF治療的有效率（63.2%）；同時提高了家庭訓練的依從性及BF治療的遠期療效。

綜上所述，MHD患者的便秘的特殊性決定了治療的難度。本研究結(jié)果提示，BF聯(lián)合護理干預后的總有效率為92.0%，接近于一般人群總有效率（93.6%），高于單純BF治療的一般人群總有效率（69.0%）[2]。BF聯(lián)合護理干預具有無痛苦、無創(chuàng)傷、無明顯不良反應、個體化治療的特點,臨床療效滿意,與藥物治療相比有明顯的優(yōu)勢，同時降低了血液透析過程的風險和并發(fā)癥。臨床上值得推廣。但目前以此方法治療MHD患者的便秘的案例及文獻較少，該方法還需進一步研究。

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2013-03-06）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院血液凈化中心

郁峰，E-mail:yufeng0826@sina.com