吳小勝 潘靈波 周清河 肖旺頻

右美托咪啶復合舒芬太尼在全膝關節(jié)置換術術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中的應用

吳小勝 潘靈波 周清河 肖旺頻

全膝關節(jié)置換術后患者疼痛劇烈，良好的術后鎮(zhèn)痛有利于其早期開展功能鍛煉，防止深靜脈血栓形成，促進膝關節(jié)功能的康復?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是目前常用的術后鎮(zhèn)痛方法，舒芬太尼能選擇性激動μ受體，具有鎮(zhèn)痛作用強、起效時間短、無蓄積等優(yōu)點，但會出現(xiàn)呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應[1]。右美托咪啶是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用，無呼吸抑制作用[2]。有研究表明，右美托咪啶能增強阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果，減少其用量[3]，但其在臨床上的應用時間不長。筆者將右美托咪啶復合舒芬太尼用于全膝關節(jié)置換術后PCIA，觀察其效果，為臨床應用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012-01—2012-12在我院擇期全身麻醉下行單側全膝關節(jié)置換術患者60例，男47例，女23例，年齡40～60歲，平均（43.2±4.8）歲；體重45～70kg，平均（56.4±7.6）kg；ASA分級I～Ⅱ級。所有患者既往無慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥物病史，無明顯心肺功能障礙及內分泌疾病,無藥物過敏史。經本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為舒芬太尼組（A組）和右美托咪啶復合舒芬太尼組（B組），每組各30例。兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 入手術室后開放前臂靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。麻醉誘導前靜脈輸注琥珀酰明膠注射液300ml。靜脈誘導：咪達唑侖0.05mg/ kg、芬太尼5μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、異丙酚1.5～2.0mg/kg，氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～10ml/kg，通氣頻率10～14次/min，維持PETCO235～45mmHg。麻醉維持：靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度3～5μg/（kg·min），間斷靜脈注射維庫溴銨0.05mg/kg，維持BIS值45～55。鎮(zhèn)痛泵藥物：A組術后采用單純舒芬太尼進行PCIA，配方：舒芬太尼2μg/kg（批號：20091201，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）、阿扎司瓊10mg聯(lián)合0.9%氯化鈉溶液100ml。B組采用右美托咪啶復合舒芬太尼進行PCIA，配方：右美托咪啶2μg/kg（批號：10661434，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）、舒芬太尼1μg/kg、阿扎司瓊10mg聯(lián)合0.9%氯化鈉溶液100ml。兩組患者均于縫皮時連接BC-DB-100靜脈電子鎮(zhèn)痛泵（上海博創(chuàng)醫(yī)療設備有限公司生產），背景輸注速度2ml/h，PCIA量0.5ml，鎖定時間15min。術后常規(guī)進入麻醉復蘇室（PACU），清醒無異常情況后，方可返回病房。

1.3 觀察指標 術后4、8、12、24、48h時分別對患者進行視覺模擬評分（VAS）[4]無痛為0分，劇痛為10分），采用Ramsay評分[4]1分：焦躁不安；2分：清醒、安靜合作；3分：安靜入睡，僅對指令有反應；4分：入睡，對高聲反應活躍，對輕叩眉間或聲覺反應敏感；5分：入睡，對叩眉和聲覺反應遲鈍；6分：深睡或意識消失）評價鎮(zhèn)靜程度。記錄術后48h舒芬太尼用量、PCIA有效按壓次數(shù)。觀察術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后48h PCIA總有效按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量的比較 見表2。

表2 兩組患者術后48h PCIA總有效按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量的比較

由表2可見，與A組比較，B組PCIA總有效按壓次數(shù)少，舒芬太尼總用量低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2.2 兩組患者術后各時點VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較見表3。

表3 兩組患者術后各時點VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（分）

由表3可見，B組術后4、8、24、48h的VAS分值與A組的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），術后4、8、12、24h的Ramsay鎮(zhèn)靜分值的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者不良反應的比較 見表4。

表4 兩組患者不良反應的比較[例（%）]

由表4可見，A組惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組嗜睡、頭暈、呼吸抑制、便秘發(fā)生率與B組的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。兩組患者術后均未出現(xiàn)瘙癢、尿潴留等不良反應。

3 討論

全膝關節(jié)置換手術患者術后鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)使用芬太尼類靜脈止痛，雖然止痛效果確切，但患者術后早期嗜睡及呼吸抑制的發(fā)生率較高[4]。右美托咪啶作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過作用于脊髓后角發(fā)揮抗傷害性感受效應，通過作用外周和中樞共同發(fā)揮抗交感活性效應產生劑量依賴的鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉作用，具有獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”特點[5]；而在鎮(zhèn)痛方面，與阿片類藥物合用具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效應，明顯減少后者的用量，并減輕后者引起的呼吸抑制等不良反應[6]。

在本研究中，右美托咪定復合1μg/kg舒芬太尼組與2μg/kg舒芬太尼組術后各同時點的VAS評分相比，B組的VAS評分均低于A組，說明B組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于前者，且術后48h內鎮(zhèn)靜效果亦優(yōu)于A組，充分發(fā)揮了右美托咪啶清醒鎮(zhèn)靜的特點，此外B組惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率也明顯低于A組。右美托咪啶減輕惡心、嘔吐的原因主要有：（1）能減少術后阿片類藥物的用量；（2）由于高濃度的兒茶酚胺有觸發(fā)惡心、嘔吐的可能，α2受體激動劑可以降低交感張力，減少兒茶酚胺的釋放，從而減輕惡心、嘔吐的發(fā)生。B組患者未有呼吸抑制情況發(fā)生，表明右美托咪啶復合舒芬太尼用于全膝關節(jié)手術術后鎮(zhèn)痛是安全有效的。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠減少患者自身行PCIA的次數(shù)和阿片類藥物的用量。

綜上所述，與單獨使用舒芬太尼PCIA相比，右美托咪啶與阿片類藥物有明顯協(xié)同作用，可減少PCIA總有效按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量，增強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，提高患者安全度。因此，右美托咪啶復合舒芬太尼用于術后PCIA的效果優(yōu)于單獨應用舒芬太尼。

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2013-02-25）

（本文編輯：嚴瑋雯）

314000 嘉興市第二醫(yī)院麻醉科（吳小勝、周清河、肖旺頻），內鏡室（潘靈波）

吳小勝，E-mail:wxsh2009@sina.cn