王春 周建軍 丁玉芹 章順壯 馬周鵬 邱鵬根

●臨床研究

單發(fā)肺炎實(shí)變型肺MALT淋巴瘤的多排螺旋CT診斷及鑒別

王春 周建軍 丁玉芹 章順壯 馬周鵬 邱鵬根

目的 分析單發(fā)肺炎實(shí)變型肺黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤的多排螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)，以提高其診斷及鑒別診斷水平。方法 回顧性分析11例患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的單發(fā)肺炎實(shí)變型肺MALT淋巴瘤的MSCT和臨床資料。結(jié)果11例患者中右肺中葉5例，下葉2例，左肺上葉1例，下葉3例；大葉性實(shí)變7例，節(jié)段性實(shí)變3例，非節(jié)段性實(shí)變1例；2例病灶邊緣模糊，類似于炎癥，6例邊緣模糊程度介于炎癥與肺癌之間，3例邊緣相對(duì)清楚；同鄰近胸大肌密度相比較，9例病灶呈略低密度，2例與胸大肌密度接近，CT值39.6～53.3 Hu，平均42.5 Hu；11例病灶內(nèi)部均未見明顯壞死、囊變，9例病灶內(nèi)見形態(tài)及走行相對(duì)正常的“空氣支氣管征”，其中3例內(nèi)部同時(shí)伴有小囊腔；7例CT增強(qiáng)檢查，均呈輕～中度較均勻強(qiáng)化，CT值50.5～85.7 Hu，平均66.1 Hu；5例病灶內(nèi)見“血管漂浮征”；11例病灶均未見明顯胸腔積液，2例病灶鄰近胸膜增厚，2例伴有縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。結(jié)論單發(fā)肺炎實(shí)變型肺MALT淋巴瘤CT上往往表現(xiàn)為腫瘤樣的實(shí)變、炎癥樣模糊邊緣，多輕、中度較均勻強(qiáng)化，內(nèi)部常有固有結(jié)構(gòu)的殘留，部分可見“空氣支氣管征”及“血管漂浮征”。MSCT對(duì)該腫瘤的的診斷及鑒別具有一定價(jià)值。

肺 淋巴瘤 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī) 診斷

【 Abstract】 ObjectiveTo analyze the MSCT findings of pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma as single lung consolidation,and improve the diagnostic level.MethodsMSCT findings and clinical data of 11 cases of pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma as single lung consolidation proven by surgical pathology were reviewed retrospectively.ResultsAmong 11 cases,7 cases located in right lung,4 cases located in left lung;10 cases showed the consolidation of diffetent degree;2 cases with dim edge like inflammation,6 cases showed dim edge in between inflammation and carcinoma,3 cases with clear edge.9 cases were equle to the density of the pectoralis major,2 cases were lower,with nearly 39.6～53.3 Hu,the mean value was 42.5 Hu.There were no obvious necrosis or cystic change in all lesion.Consolidation with air bronchogram could be seen in 9 cases;7 cases showed homogen-eous enhancement of slightly to morderate degree in contrast enhancement CT,and the CT value were 50.5～85.7 Hu，the mean value was 66.1 Hu."blood vessal floated-sign"can be seen in 5 cases.There were no obvious hydrothorax in all lesions,2 cases showed pleural thickening,2 cases showed the intumescentia of lymph node in the mediastinum.ConclusionPulmonary mucosa associated lymphoid tissue lymphoma as single lungconsolidation always shows the lung consolidation as tumours,dim edge as inflammation,homogeneous enhancement of slightly to morderate degree in contrast enhancement CT,consolidation with air bronchogram and"blood vessal floated-sign"can be seen in some lesions.

肺黏膜相關(guān)淋巴組織（pulmonary mucosa-associat- ed lymphoid tissue lymphoma，MALT）淋巴瘤是結(jié)外淋巴瘤一種罕見類型，影像表現(xiàn)多樣，缺乏特異性[1]，其中單發(fā)的肺炎實(shí)變型MALT淋巴瘤更為罕見，術(shù)前明確診斷非常困難，誤診率較高，筆者收集11例單發(fā)肺炎實(shí)變型肺MALT淋巴瘤的多排螺旋CT（MSCT）資料，著重分析其CT表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)病理基礎(chǔ)，期望能為臨床診治提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2004-5—2012-07復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院及溫州醫(yī)學(xué)院附屬慈溪醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的單發(fā)肺炎實(shí)變型MALT淋巴瘤患者共11例，其中男8例，女3例，年齡38～67歲，平均48歲。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰5例，低熱、乏力1例，胸痛、胸悶1例，體檢發(fā)現(xiàn)4例，病程2個(gè)月～3年，平均1.3年。

1.2 檢查方法 采用GE Light speed 16排螺旋CT機(jī)，120kV，300mA，F(xiàn)OV230mm×230mm，采集矩陣 256× 256，層厚及層距5mm，7例平掃后行增強(qiáng)檢查，對(duì)比劑選用碘帕醇(370mgⅠ/ml)，經(jīng)肘靜脈注射，總量按1.5 ml/kg計(jì)算，注射流率2.2ml/s。注射對(duì)比劑后55s開始增強(qiáng)掃描。4例僅平掃檢查。

由3位中級(jí)職稱以上醫(yī)師分別對(duì)圖像進(jìn)行觀察，主要觀察征象：（1）病灶部位、范圍、形態(tài)、密度、輪廓及周邊結(jié)構(gòu)變化等；（2）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化方式、腫瘤內(nèi)部征象等。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃 本組11例患者中，病灶位于右肺中葉5例，右肺下葉2例，左肺上葉1例，左肺下葉3例；大葉性實(shí)變7例，節(jié)段性實(shí)變3例，非節(jié)段性實(shí)變1例；2例病灶邊緣模糊，類似于炎癥，6例邊緣模糊程度介于炎癥與肺癌之間，見圖1A，3例邊緣相對(duì)清楚。11例病灶內(nèi)部均未見明顯壞死、囊變，同鄰近胸大肌密度相比較，9例病灶呈略低密度，2例與胸大肌密度接近，CT值39.6～53.3 Hu，平均42.5 Hu，見圖2、圖3A。9例病灶內(nèi)見形態(tài)及走行相對(duì)正常的“空氣支氣管征”，見圖3A，其中3例內(nèi)部同時(shí)伴有小囊腔。11例病灶均未見明顯胸腔積液，其中2例病灶鄰近胸膜增厚，2例伴有縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。

2.2 CT增強(qiáng)檢查 本組資料共有7例行CT增強(qiáng)檢查，且均呈輕～中度較均勻強(qiáng)化，CT值50.5～85.7Hu，平均66.1 Hu；5例強(qiáng)化灶內(nèi)見形態(tài)及走行都相對(duì)正常的肺動(dòng)、靜脈，即“血管漂浮征”，見圖1B、圖3B及圖4。

2.3 術(shù)前診斷及病理表現(xiàn) 本組CT定性診斷正確6例，誤診5例，分別誤診為感染性病變3例、細(xì)支氣管肺泡癌及縱隔型肺癌各1例。6例行手術(shù)切除，5例經(jīng)穿刺活檢明確診斷。病理表現(xiàn)：大體觀腫塊界限清楚，切面呈灰白或灰紅色，呈魚肉樣改變，質(zhì)脆，肺組織結(jié)構(gòu)基本保留。鏡下見腫瘤組織內(nèi)小淋巴樣細(xì)胞呈彌漫分布，細(xì)胞大小、形態(tài)一致，胞質(zhì)少，核分裂未見；瘤細(xì)胞以支氣管、細(xì)支氣管肺泡上皮細(xì)胞浸潤為主。免疫組化標(biāo)記顯示瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原；11例患者中白細(xì)胞共同抗原（LCA）、CD79a均為陽性，7例 CD43陽性，CD5、CD10、CD23均為陰性。

圖1 右肺下葉MALT淋巴瘤[A：肺窗示右肺下葉大片狀實(shí)變影，病灶邊緣相對(duì)清楚，周圍肺紋理清晰，未見充血及滲出灶(箭頭所示)；B：縱隔窗增強(qiáng)示右肺下葉大片實(shí)變輕、中度強(qiáng)化，內(nèi)見走行及形態(tài)相對(duì)正常的肺血管，即“血管漂浮征”(箭頭所示)，右側(cè)胸膜輕度增厚]

圖2 右肺中葉MALT淋巴瘤[縱隔窗平掃示右肺中葉節(jié)段性實(shí)變，邊緣清楚輕度外膨，內(nèi)部密實(shí)均勻，與胸大肌呈等密度(箭頭所示)]

3 討論

肺MALT淋巴瘤起源于肺黏膜相關(guān)淋巴組織，是一種罕見的低度惡性的結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤[2]，占肺原發(fā)性淋巴瘤的70%～80%[3]。其中70%為多發(fā)病灶[4]，單發(fā)病灶相對(duì)少見。腫瘤起源于肺間質(zhì)，單一細(xì)胞為主沿支氣管血管周圍間隙浸潤生長，侵犯肺的不同部位，產(chǎn)生不同病理組織學(xué)改變，從而造成影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性，并可能與其他疾病重疊，術(shù)前診斷困難。本病多見于老年人，男性稍多，具有病程長、進(jìn)展慢、癥狀輕等惰性發(fā)展特點(diǎn)，以輕微呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主要首發(fā)癥狀，臨床癥狀較大葉性肺炎及肺癌輕[5]，一般抗炎治療無效。本組病例均為單發(fā)病灶，考慮與病程相對(duì)較短有關(guān)。除2例中年女性患者外，其余9例的臨床特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。

肺MALT淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)多樣，其中單發(fā)肺炎實(shí)變型易誤診為感染性病變（肺炎、結(jié)核）、肺炎實(shí)變型細(xì)支氣管肺泡癌。但結(jié)合本組資料分析，筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)在鑒別中值得注意：（1）腫瘤密實(shí)均勻，病灶密度、境界介于炎癥與周圍型肺癌之間：由于肺MALT淋巴瘤以單一細(xì)胞為主堆積，瘤體內(nèi)細(xì)胞密集程度高，富含液體的間質(zhì)成分少[4]，所以密度較炎癥高，而低于肺癌，且密度相對(duì)均勻，壞死、囊變很少見。而肺癌多呈混雜密度實(shí)變影，病變內(nèi)部常見有單發(fā)或多發(fā)的、大小不等的空腔樣病變或小泡征象。本組11例病灶均呈不同程度的腫瘤樣密度實(shí)變，其中9例密度較肌肉密度略低，2例與肌肉密度相仿，CT值39.6～53.3Hu，平均42.5Hu，內(nèi)部均未見明顯低密度壞死、囊變改變，考慮可能與腫瘤很少累及小動(dòng)脈有關(guān)。也有文獻(xiàn)報(bào)道[4]肺內(nèi)淋巴瘤病灶邊緣多類似于炎癥樣模糊邊緣，呈“暈征”，為腫瘤細(xì)胞向周圍肺野浸潤生長所致。本組2例病灶邊緣模糊，類似于炎癥，6例邊緣模糊程度介于炎癥與肺癌之間，3例邊緣較清楚。雖然肺MALT淋巴瘤邊緣多模糊類似于炎癥，但畢竟為腫瘤性病變，實(shí)變輪廓有一定的外膨占位性改變，而且周邊肺葉較少出現(xiàn)充血、滲出等炎癥性的伴發(fā)征象。（2）固有解剖結(jié)構(gòu)的殘留：肺MALT淋巴瘤起源于肺間質(zhì)，沿支氣管、血管周圍生長和浸潤，但是由于惡性程度低，多不易破壞管壁，病灶內(nèi)多見形態(tài)及走行相對(duì)正常的支氣管，增強(qiáng)后可見形態(tài)正常的肺動(dòng)脈和肺靜脈[6-7]。本組9例病灶內(nèi)見“空氣支氣管征”，支氣管走行自然，內(nèi)壁相對(duì)光滑，未見不規(guī)則狹窄及壁結(jié)節(jié)，其中3例同時(shí)伴有小泡征。雖然肺炎型支氣管肺泡癌病灶內(nèi)部也可出現(xiàn)“空氣支氣管征”，但腫瘤惡性程度高，支氣管壁多受侵犯、牽拉而呈扭曲、不規(guī)則狹窄的枯枝狀[6]。炎性實(shí)變“空氣支氣管征”與MALT淋巴瘤十分相似，通過本組資料，筆者發(fā)現(xiàn)兩者在同等范圍實(shí)變的病灶內(nèi)，MALT淋巴瘤的“空氣支氣管征”較炎性實(shí)變相對(duì)孤立、稀少，與實(shí)變范圍不成比例，且多見于較大支氣管。本組5例病灶內(nèi)見走行相對(duì)正常的肺動(dòng)、靜脈，即“血管漂浮征”，與“含氣支氣管征”影像病理基礎(chǔ)及鑒別意義相同。（3）強(qiáng)化特征：趙倩等[8]報(bào)道肺原發(fā)淋巴瘤強(qiáng)化明顯，增強(qiáng)幅度較大，而本組7例病灶強(qiáng)化程度均不明顯，呈輕、中度均勻強(qiáng)化，CT值50.5～85.7 Hu，平均66.1Hu，與其不符，考慮與腫瘤細(xì)胞密集堆積于肺間質(zhì)，腫瘤血管少而細(xì)小有關(guān)。在強(qiáng)化程度上，MALT淋巴瘤較炎性實(shí)變?nèi)酰袝r(shí)與細(xì)支氣管肺泡癌相似，但是由于肺炎型肺泡細(xì)胞癌病灶內(nèi)黏液及小結(jié)節(jié)癌灶的存在，有時(shí)強(qiáng)化不均勻，而MALT淋巴瘤壞死、囊變相對(duì)少見，多呈均勻強(qiáng)化[4]。（4）繼發(fā)征象：胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大是肺MALT淋巴瘤的少見繼發(fā)征象，本組病例均未見明顯胸腔積液，筆者認(rèn)為大而密實(shí)的肺組織實(shí)變卻少有胸腔積液，也是肺MALT淋巴瘤的一個(gè)特點(diǎn)，肺炎型支氣管細(xì)胞癌進(jìn)展迅速，常累及鄰近胸膜，胸腔積液多見。Bae等[9]報(bào)道的21例肺MALT淋巴瘤中，1例顯示縱隔及雙肺門淋巴結(jié)腫大，但淋巴結(jié)活檢證實(shí)為結(jié)節(jié)樣增生，而非肺MALT淋巴瘤浸潤。本組病例中有2例伴有縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，手術(shù)病理證實(shí)為淋巴結(jié)慢性炎癥，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

圖3 左肺上葉MALT淋巴瘤[A：縱隔窗平掃示左肺上葉大片較均勻?qū)嵶儯瑑?nèi)見“空氣支氣管征”（箭頭所示），左側(cè)胸膜增厚；B：縱隔窗增強(qiáng)示左肺上葉大片實(shí)變輕、中度均勻強(qiáng)化，內(nèi)見形態(tài)及走行相對(duì)正常的肺動(dòng)脈，呈“血管漂浮征”（箭頭所示）]

圖4 左肺下葉MALT淋巴瘤[縱隔窗增強(qiáng)示左肺下葉大片狀實(shí)變影，中度均勻強(qiáng)化，內(nèi)部相對(duì)均勻密實(shí)（箭頭所示），見肺動(dòng)、靜脈，形態(tài)相對(duì)正常，呈“血管漂浮征”，兩側(cè)未見明顯胸腔積液]

綜上所述，單發(fā)肺炎實(shí)變型肺MALT淋巴瘤具有以下影像特征：腫瘤密度的片狀實(shí)變、介于炎癥與肺癌之間的模糊邊緣，內(nèi)部常有固有結(jié)構(gòu)的殘留（空氣支氣管征、血管漂浮征），多呈輕、中度較均勻強(qiáng)化，少見胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大等繼發(fā)改變，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不相符，抗炎治療效果不明顯。以上幾點(diǎn)在與感染性病變或肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌的鑒別中具有重要意義。由于小細(xì)胞形肺癌也是在黏膜下生長，也為單一小細(xì)胞堆積，兩者的鑒別存在一定難度，最后確診依賴于病理組織學(xué)檢查。

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The diagnosis and discriminability of MSCT for pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma as single lung consolidation

Lung Lymphoma X-ray,tomography Diagnosis

2012-11-13）

（本文編輯：胥昀）

復(fù)旦大學(xué)IBS資助項(xiàng)目（12408）

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科（王春、周建軍、丁玉芹，王春系進(jìn)修生，現(xiàn)在溫州醫(yī)學(xué)院附屬慈溪醫(yī)院工作）；溫州醫(yī)學(xué)院附屬慈溪醫(yī)院放射科（章順壯、馬周鵬、邱鵬根）

周建軍，E-mail:zhou.jianjun@zs-hospital.sh.cn