李曉斌 周躍

●診治分析

微創(chuàng)軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血

李曉斌 周躍

高血壓腦出血占我國腦卒中患者的21%～48%[1]，是腦血管疾病中病死率和致殘率都很高的一種疾病。目前手術方式主要包括骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、神經內鏡血腫清除術及立體定向穿刺血腫引流術。軟通道技術是近幾年新發(fā)展起來的在CT定位下以特制硅膠軟管進行腦內血腫穿刺引流的微創(chuàng)技術。我科于2012-07—2013-03利用“軟通道”微創(chuàng)介入技術治療高血壓腦出血患者取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 28例患者中男17例，女11例，年齡45～84歲，平均66.4歲。19例既往有高血壓病史，5例否認高血壓病史，但入院時血壓偏高，4例無高血壓病史且入院后血壓不高者，均完善頭顱CTA檢查排除血管畸形可能。術前GCS評分：13～15分3例，9～12分17例，3～8分8例。所有患者均行頭顱CT檢查，出血灶位于內囊區(qū)11例，外囊區(qū)9例，丘腦6例，顳枕葉2例。

1.2 手術方法 根據頭顱CT的解剖位置，在CT平面導向下標好穿刺點、穿刺方向（即定點、定向）。根據比例尺算出穿刺長度（定深）。呈腎形、紡錘型的血腫，沿血腫最大長軸，從前額入路，建立引流軟通道。類圓形、不規(guī)則形狀者，可從顳部穿刺入路，但由于顳部側裂區(qū)血管較多，且附近有語言及聽覺功能區(qū)，故盡量選擇避開此區(qū)域。如果血腫靠近或破入側腦室額角，部位較深者也可選擇從前額角部位穿刺，穿刺方法借鑒側腦室穿刺，僅穿刺方向應向外側作適當調整。選用盲端帶4～8個側孔，直徑3～5mm，長20cm的特制硅膠顱腦引流管（山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產），可以防止逆流并部分調節(jié)血腫腔的壓力。由穿刺點沿穿刺方向將引流管置于血腫腔的遠端，引流管遠端離血腫壁5～8mm，術中盡量避免抽吸血腫，如確實需要盡快降低顱內壓，則血腫抽吸過程應緩慢進行。術后可經三通閥反復注入尿激酶行血腫腔引流（尿激酶5～10萬U溶于5～10ml 0.9%氯化鈉溶液，1～2次/d），至血腫大部分清除后拔管。

2 結果

26例患者好轉出院，1例患者術后出現(xiàn)再出血導致腦疝，改開顱手術治療，病情惡化，最后中途自動出院，另有1例患者術后再出血，且出血侵及腦干，病情惡化，患者家屬放棄進一步治療，中途自動出院。病死率約為7.10%。

3 討論

腦出血對腦組織產生的損傷主要有兩方面：一是血腫壓迫導致腦內神經結構的原發(fā)損傷；二是血腫對腦組織的毒性損害及腦水腫對腦組織的繼發(fā)性損傷。當腦出血后出現(xiàn)凝血級聯(lián)反應時，凝血酶原被激活轉變?yōu)槟?，而后者具有較強的神經毒性反應，是導致腦水腫的主要原因[2]。手術的主要目的在于清除血腫，減輕血腫對腦組織的壓迫，降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化。為了減輕手術對腦組織的創(chuàng)傷，做到真正的微創(chuàng)，神經外科醫(yī)生一直在探索新的手術術式。軟通道是近幾年發(fā)展起來的微創(chuàng)治療高血壓腦出血的治療方式之一。軟通道微創(chuàng)技術適用于顱內各部位的出血，特別是深部出血。

軟通道微創(chuàng)技術與傳統(tǒng)的開顱手術相比具有以下的優(yōu)勢：（1）操作簡便，手術設備要求低，適合基層醫(yī)院開展；（2）操作時間短，一次性顱腦外引流系統(tǒng)密閉性強，感染概率低；（3）創(chuàng)傷小、對機體干擾少，適合于全身情況差及高齡患者；（4）對腦組織損傷小，特別適用于出血部位較深，不適合開顱手術的患者。

軟通道技術雖然是一種切實有效的微創(chuàng)治療方法，但必須嚴格掌握適應證：（1）殼核出血量＞30ml，丘腦出血量＞10ml，血腫分布相對集中者，但從功能恢復角度來考慮，手術尺度可以適當放寬，以爭取更好的療效；（2）年齡大，基礎疾病多，不能耐受較大手術創(chuàng)傷者；（3）出血部位深，手術損傷大，或出血靠近或位于主要功能區(qū)者；（4）無凝血功能障礙者；（5）術前需排除腦血管畸形的可能；（6）無腦疝者。

手術時機的選擇：80%血腫繼續(xù)擴大均在6h內發(fā)生，且腦出血后6～7h，血腫周圍即開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，而且隨時間延長而加重。所以在患者情況允許下，如在發(fā)病6h后復查頭顱CT示腦內血腫未進行性增多者，血塊多已凝固，處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，此時手術再出血概率較小，且腦組織繼發(fā)性損傷也較小，故軟通道技術最好在發(fā)病6h后盡早進行。

手術穿刺的部位選擇：血腫呈腎形者，沿血腫長軸方向，從前額入路；類圓形，不規(guī)則形狀者，可從顳部穿刺入路，但由于顳部側裂區(qū)血管較多，且附近有語言及聽覺功能區(qū)，故盡量選擇避開此區(qū)域。靠近或破入側腦室額角，血腫部位較深者也可選擇從前額角部位穿刺，穿刺部位及方法可借鑒側腦室穿刺，僅穿刺方向應向外側作適當調整。

手術中及術后注意要點：術中盡量避免抽吸血腫，如需要盡快降低顱內壓，則血腫抽吸過程應緩慢進行，切忌用力及快速抽吸血腫，避免形成過大負壓而對附近腦組織造成損傷，發(fā)生再出血。抽吸同時可向血腫腔內注入等量0.9%氯化鈉溶液，邊抽吸邊置換，以使顱內壓逐漸降低。血腫抽吸量約20%～50%，達到降低顱內壓目的即可。如有新鮮出血，可采取含腎上腺素的冰0.9%氯化鈉溶液沖洗引流管，然后注入注射用血凝酶，同時控制血壓及鎮(zhèn)靜處理。密切觀察患者瞳孔、神志、生命體征、肢體活動等情況，必要時復查頭顱CT，如出血進行性增多，則行開顱手術。如無新鮮出血，術后即可向血腫腔內注入5～10萬U尿激酶+5～10ml 0.9%氯化鈉溶液，夾管6h后開放引流管，一般注藥沖洗1～2次/d，根據頭顱CT復查情況調整注藥沖洗方案。一般通過CT檢查結果來確定拔管時機，如血腫量減少70%～80%左右，已達到充分減壓目的，即可拔管（圖1）。

顱內再出血是軟通道技術的最嚴重并發(fā)癥，直接影響患者的預后，增加病死率。防止術后再出血的措施有以下：（1）一般在發(fā)病6h后再手術；（2）注意術后呼吸道管理、鎮(zhèn)靜和血壓控制，有研究表明術后應用丙泊酚鎮(zhèn)靜，不僅效果好[3]，且具有腦保護作用[4]，還能降低血壓[5]；（3）術中盡量避免抽吸血腫操作，如確實需要盡快降低顱內壓，則血腫抽吸過程應緩慢進行，抽吸血腫的量不宜過多，達到降低顱內壓目的即可；（4）穿刺靶點一般選擇血腫最大層面的外、后1/3交界處，引流管末端置于血腫腔遠端距血腫壁5～8mm左右處為宜。盡量作到置管一次到位，避免反復置管操作。

圖1 軟通道微創(chuàng)術后CT復查情況（A：術后1d，引流管在位；B：術后3d，血腫較前明顯吸收，可考慮拔管）

筆者認為軟通道微創(chuàng)介入技術治療高血壓腦出血相比較傳統(tǒng)手術方式而言有一定的優(yōu)勢存在，本研究中28例患者病死率約為7.10%，較文獻所報道的開顱手術病死率14.28%～29.00%[6-7]有所改善，但由于未選入腦疝患者，故此結果有一定的局限性，但軟通道微創(chuàng)技術作為新興的治療方式，仍具有良好的應用和發(fā)展前景，值得推廣。

[1]王忠誠．神經外科學[M]．武漢:湖北科學技術出版社,2005:864-869．

[2]方琪,許麗珍,包仕堯．腦出血病理生理機制研究新進展[J]．國外醫(yī)學·腦血管疾病分冊,2002,1(10):60-62．

[3]談正福．高血壓性基底節(jié)出血軟通道治療中再出血原因及處理[J]．中國實用神經疾病雜志,2010,13(5):71-73．

[4]金建華．丙泊酚對中度顱腦損傷的患者血清S100B的影響[J]．中國臨床雜志,2009,16(2):294-295．

[5]沈浩,龔蔚,王瑩恬,等．咪唑安定、丙泊酚對下丘腦視旁核去甲腎上腺素釋放和心率變異性影響[J]．同濟大學院報(醫(yī)學版),2009,30(2):44-47．

[6]趙冬冬,黃光富,譚海斌,等．高血壓腦殼核出血的顯微外科治療[J]．中華神經外科雜志,2006,22(9):560-561．

[7]勾俊龍,毛群,刑復明,等．高血壓腦出血立體定向治療與開顱手術治療預后對比分析[J]．中華神經外科雜志,2004,20(5):425-428．

2013-05-24）

（本文編輯：胥昀）

313000 湖州市中心醫(yī)院神經外科