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        微創(chuàng)軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血

        2013-04-18 07:10:56李曉斌周躍
        浙江醫(yī)學 2013年22期
        關鍵詞:開顱神經外科腦組織

        李曉斌 周躍

        ●診治分析

        微創(chuàng)軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血

        李曉斌 周躍

        高血壓腦出血占我國腦卒中患者的21%~48%[1],是腦血管疾病中病死率和致殘率都很高的一種疾病。目前手術方式主要包括骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、神經內鏡血腫清除術及立體定向穿刺血腫引流術。軟通道技術是近幾年新發(fā)展起來的在CT定位下以特制硅膠軟管進行腦內血腫穿刺引流的微創(chuàng)技術。我科于2012-07—2013-03利用“軟通道”微創(chuàng)介入技術治療高血壓腦出血患者取得了一定的效果,現(xiàn)報道如下。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料 28例患者中男17例,女11例,年齡45~84歲,平均66.4歲。19例既往有高血壓病史,5例否認高血壓病史,但入院時血壓偏高,4例無高血壓病史且入院后血壓不高者,均完善頭顱CTA檢查排除血管畸形可能。術前GCS評分:13~15分3例,9~12分17例,3~8分8例。所有患者均行頭顱CT檢查,出血灶位于內囊區(qū)11例,外囊區(qū)9例,丘腦6例,顳枕葉2例。

        1.2 手術方法 根據頭顱CT的解剖位置,在CT平面導向下標好穿刺點、穿刺方向(即定點、定向)。根據比例尺算出穿刺長度(定深)。呈腎形、紡錘型的血腫,沿血腫最大長軸,從前額入路,建立引流軟通道。類圓形、不規(guī)則形狀者,可從顳部穿刺入路,但由于顳部側裂區(qū)血管較多,且附近有語言及聽覺功能區(qū),故盡量選擇避開此區(qū)域。如果血腫靠近或破入側腦室額角,部位較深者也可選擇從前額角部位穿刺,穿刺方法借鑒側腦室穿刺,僅穿刺方向應向外側作適當調整。選用盲端帶4~8個側孔,直徑3~5mm,長20cm的特制硅膠顱腦引流管(山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產),可以防止逆流并部分調節(jié)血腫腔的壓力。由穿刺點沿穿刺方向將引流管置于血腫腔的遠端,引流管遠端離血腫壁5~8mm,術中盡量避免抽吸血腫,如確實需要盡快降低顱內壓,則血腫抽吸過程應緩慢進行。術后可經三通閥反復注入尿激酶行血腫腔引流(尿激酶5~10萬U溶于5~10ml 0.9%氯化鈉溶液,1~2次/d),至血腫大部分清除后拔管。

        2 結果

        26例患者好轉出院,1例患者術后出現(xiàn)再出血導致腦疝,改開顱手術治療,病情惡化,最后中途自動出院,另有1例患者術后再出血,且出血侵及腦干,病情惡化,患者家屬放棄進一步治療,中途自動出院。病死率約為7.10%。

        3 討論

        腦出血對腦組織產生的損傷主要有兩方面:一是血腫壓迫導致腦內神經結構的原發(fā)損傷;二是血腫對腦組織的毒性損害及腦水腫對腦組織的繼發(fā)性損傷。當腦出血后出現(xiàn)凝血級聯(lián)反應時,凝血酶原被激活轉變?yōu)槟?,而后者具有較強的神經毒性反應,是導致腦水腫的主要原因[2]。手術的主要目的在于清除血腫,減輕血腫對腦組織的壓迫,降低顱內壓,使受壓的神經元有恢復的可能,防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化。為了減輕手術對腦組織的創(chuàng)傷,做到真正的微創(chuàng),神經外科醫(yī)生一直在探索新的手術術式。軟通道是近幾年發(fā)展起來的微創(chuàng)治療高血壓腦出血的治療方式之一。軟通道微創(chuàng)技術適用于顱內各部位的出血,特別是深部出血。

        軟通道微創(chuàng)技術與傳統(tǒng)的開顱手術相比具有以下的優(yōu)勢:(1)操作簡便,手術設備要求低,適合基層醫(yī)院開展;(2)操作時間短,一次性顱腦外引流系統(tǒng)密閉性強,感染概率低;(3)創(chuàng)傷小、對機體干擾少,適合于全身情況差及高齡患者;(4)對腦組織損傷小,特別適用于出血部位較深,不適合開顱手術的患者。

        軟通道技術雖然是一種切實有效的微創(chuàng)治療方法,但必須嚴格掌握適應證:(1)殼核出血量>30ml,丘腦出血量>10ml,血腫分布相對集中者,但從功能恢復角度來考慮,手術尺度可以適當放寬,以爭取更好的療效;(2)年齡大,基礎疾病多,不能耐受較大手術創(chuàng)傷者;(3)出血部位深,手術損傷大,或出血靠近或位于主要功能區(qū)者;(4)無凝血功能障礙者;(5)術前需排除腦血管畸形的可能;(6)無腦疝者。

        手術時機的選擇:80%血腫繼續(xù)擴大均在6h內發(fā)生,且腦出血后6~7h,血腫周圍即開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死,而且隨時間延長而加重。所以在患者情況允許下,如在發(fā)病6h后復查頭顱CT示腦內血腫未進行性增多者,血塊多已凝固,處于相對穩(wěn)定狀態(tài),此時手術再出血概率較小,且腦組織繼發(fā)性損傷也較小,故軟通道技術最好在發(fā)病6h后盡早進行。

        手術穿刺的部位選擇:血腫呈腎形者,沿血腫長軸方向,從前額入路;類圓形,不規(guī)則形狀者,可從顳部穿刺入路,但由于顳部側裂區(qū)血管較多,且附近有語言及聽覺功能區(qū),故盡量選擇避開此區(qū)域。靠近或破入側腦室額角,血腫部位較深者也可選擇從前額角部位穿刺,穿刺部位及方法可借鑒側腦室穿刺,僅穿刺方向應向外側作適當調整。

        手術中及術后注意要點:術中盡量避免抽吸血腫,如需要盡快降低顱內壓,則血腫抽吸過程應緩慢進行,切忌用力及快速抽吸血腫,避免形成過大負壓而對附近腦組織造成損傷,發(fā)生再出血。抽吸同時可向血腫腔內注入等量0.9%氯化鈉溶液,邊抽吸邊置換,以使顱內壓逐漸降低。血腫抽吸量約20%~50%,達到降低顱內壓目的即可。如有新鮮出血,可采取含腎上腺素的冰0.9%氯化鈉溶液沖洗引流管,然后注入注射用血凝酶,同時控制血壓及鎮(zhèn)靜處理。密切觀察患者瞳孔、神志、生命體征、肢體活動等情況,必要時復查頭顱CT,如出血進行性增多,則行開顱手術。如無新鮮出血,術后即可向血腫腔內注入5~10萬U尿激酶+5~10ml 0.9%氯化鈉溶液,夾管6h后開放引流管,一般注藥沖洗1~2次/d,根據頭顱CT復查情況調整注藥沖洗方案。一般通過CT檢查結果來確定拔管時機,如血腫量減少70%~80%左右,已達到充分減壓目的,即可拔管(圖1)。

        顱內再出血是軟通道技術的最嚴重并發(fā)癥,直接影響患者的預后,增加病死率。防止術后再出血的措施有以下:(1)一般在發(fā)病6h后再手術;(2)注意術后呼吸道管理、鎮(zhèn)靜和血壓控制,有研究表明術后應用丙泊酚鎮(zhèn)靜,不僅效果好[3],且具有腦保護作用[4],還能降低血壓[5];(3)術中盡量避免抽吸血腫操作,如確實需要盡快降低顱內壓,則血腫抽吸過程應緩慢進行,抽吸血腫的量不宜過多,達到降低顱內壓目的即可;(4)穿刺靶點一般選擇血腫最大層面的外、后1/3交界處,引流管末端置于血腫腔遠端距血腫壁5~8mm左右處為宜。盡量作到置管一次到位,避免反復置管操作。

        圖1 軟通道微創(chuàng)術后CT復查情況(A:術后1d,引流管在位;B:術后3d,血腫較前明顯吸收,可考慮拔管)

        筆者認為軟通道微創(chuàng)介入技術治療高血壓腦出血相比較傳統(tǒng)手術方式而言有一定的優(yōu)勢存在,本研究中28例患者病死率約為7.10%,較文獻所報道的開顱手術病死率14.28%~29.00%[6-7]有所改善,但由于未選入腦疝患者,故此結果有一定的局限性,但軟通道微創(chuàng)技術作為新興的治療方式,仍具有良好的應用和發(fā)展前景,值得推廣。

        [1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:864-869.

        [2]方琪,許麗珍,包仕堯.腦出血病理生理機制研究新進展[J].國外醫(yī)學·腦血管疾病分冊,2002,1(10):60-62.

        [3]談正福.高血壓性基底節(jié)出血軟通道治療中再出血原因及處理[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(5):71-73.

        [4]金建華.丙泊酚對中度顱腦損傷的患者血清S100B的影響[J].中國臨床雜志,2009,16(2):294-295.

        [5]沈浩,龔蔚,王瑩恬,等.咪唑安定、丙泊酚對下丘腦視旁核去甲腎上腺素釋放和心率變異性影響[J].同濟大學院報(醫(yī)學版),2009,30(2):44-47.

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        2013-05-24)

        (本文編輯:胥昀)

        313000 湖州市中心醫(yī)院神經外科

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