吳瀛濤 張建東 高瞰非 葛利達(dá)

擇期腹腔鏡手術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價值探討

吳瀛濤 張建東 高瞰非 葛利達(dá)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在我國得到迅速發(fā)展，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢成為公認(rèn)的大多數(shù)結(jié)石性膽囊炎首選的手術(shù)治療方法。然而在此類患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚無規(guī)范性的指導(dǎo)意見。因此，本研究選擇我院部分該類手術(shù)患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-01—2012-05我院普外科收治的腹腔鏡擇期手術(shù)治療的患者共532例。選取臨床診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，術(shù)前血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10×109個/L，無皮膚感染、慢性支氣管炎等感染性疾病及合并糖尿病、免疫缺陷等慢性易發(fā)感染疾病，術(shù)中未中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后未再使用抗生素的患者共300例，所有傷口均甲級愈合。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素者（治療組）160例，其中男72例，女88例；年齡34～67（51.45±1.12）歲；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（8.21±1.54）×109個/L；中性粒細(xì)胞百分比（66±14）%。術(shù)前未預(yù)防性應(yīng)用抗生素者（對照組）140例，其中男60例，女80例；年齡37～70（52.86±7.09）歲；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（7.92±1.63）×109個/L；中性粒細(xì)胞百分比（57±16）%。所有患者均知情同意。兩組性別、年齡、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 治療組于術(shù)前0.5h一次性靜脈滴注頭孢呋辛針1.5g，對照組術(shù)前未使用抗生素。手術(shù)均自劍突下穿刺孔取出膽囊，取出膽囊即時抽取膽汁2ml送本院檢驗(yàn)科行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，采用法國生物梅里埃公司培養(yǎng)劑行需氧培養(yǎng)。術(shù)中采用強(qiáng)生公司1號愛惜康線縫合腹膜及腹白線，3-0愛惜康線縫合皮下，皮膚創(chuàng)可貼拉合粘貼。1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察患者生命體征，術(shù)后第3天常規(guī)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比，術(shù)后住院時間，膽汁培養(yǎng)結(jié)果等。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 見表1。

表1 兩組患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（例）

由表1可見，抗生素預(yù)防性治療后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率無明顯下降，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.19，P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表2可見，治療組體溫正常時間、住院天數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比與對照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否應(yīng)該應(yīng)用抗生素尚存在很大爭議。由于膽道與腸道是相通的，故膽道細(xì)菌致病菌主要來自腸道細(xì)菌的逆行感染，多為腸道菌屬，大腸埃希菌最為多見，其次是鏈球菌、腸球菌和克雷伯桿菌等[2]，膽汁有菌者行肝膽手術(shù)容易發(fā)生感染。正常情況下，膽道系統(tǒng)內(nèi)無細(xì)菌生長，但在急慢性膽囊炎、膽囊內(nèi)結(jié)石形成、膽道梗阻及老年患者的膽汁中常有細(xì)菌存在。對于可能感染的高危因素如高齡患者、伴發(fā)糖尿病、肥胖、免疫功能低下，必須預(yù)防性使用抗生素。而對于慢性膽囊炎擇期手術(shù)、且無易發(fā)感染因素患者是否應(yīng)該應(yīng)用抗生素尚無定論。本研究結(jié)果顯示術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素者膽汁培養(yǎng)陽性率（14.38%）與不應(yīng)用抗生素者（23.57%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對于擇期手術(shù)且無易發(fā)感染因素患者，預(yù)防性使用抗生素并不能降低其膽道細(xì)菌數(shù)量。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)為閉合內(nèi)操作，感染機(jī)會小，為臨床減少抗生素使用提供可能。國外很多文獻(xiàn)認(rèn)為，沒有明顯證據(jù)支持常規(guī)性預(yù)防性使用抗生素能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生，大部分國外學(xué)者不主張?jiān)诼阅懩已赘骨荤R手術(shù)中使用抗生素[3-4]。本研究也顯示術(shù)前預(yù)防性使用抗生素者與未使用抗生素者之間體溫正常天數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)無顯著性差異，且對照組的膽汁培養(yǎng)陽性率也在可接受的水平（23.57%）。因此我們認(rèn)為，對于無易發(fā)感染因素的慢性膽囊炎腹腔鏡擇期手術(shù)在嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的前提下，可以不使用抗生素。預(yù)防腹腔鏡手術(shù)部位感染的關(guān)鍵在于無菌規(guī)則，要重視洗手、無菌操作、消毒、隔離皮膚準(zhǔn)備，手術(shù)室空氣凈化等每個細(xì)小環(huán)節(jié)。膽囊切除術(shù)切口感染多見于取出膽囊的穿刺孔感染，高危因素是膽囊取出困難，取出時膽囊破裂，膽汁或結(jié)石污染切口，因而在術(shù)中采用醫(yī)用手套或簡易膽囊袋可有效的保護(hù)切口。如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥重、張力大，可穿刺減壓防止膽囊破裂膽汁流入腹腔，減少感染[5]。臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視手術(shù)技能的提高，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，通過這些努力可以最大限度地減少感染的發(fā)生，少用或者不用抗生素。

[1]中華醫(yī)學(xué)會．臨床診療指南[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:292-293．

[2]魏玉峰,石磊,呂忠元．直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)患者抗生素的應(yīng)用[J]．甘肅醫(yī)藥,2012,3:42-44．

[3]Perez A R,Roxas M F,Hilvano S S．A randomized,doube-bind, placebo-controlled trail to determine effectiveness of antibiotic prophyaxis for tension-free mesh herniorrhaphy[J]．J Am Coll Surg,2005,200:393-397．

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[5] 陳驍,孫晉蘭,錢錦華．腹腔鏡膽囊切除術(shù)180例圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用[J]．南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2005,25:350-352．

2012-11-10）

（本文編輯：馬雯娜）

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