潘航海 楊建民 徐啟順

●診治分析

缺血性腸病47例臨床分析

潘航海 楊建民 徐啟順

缺血性腸病是腸壁組織血液灌注不良引起的缺血性疾病。隨著社會(huì)人口老齡化和生活方式的改變，動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管病發(fā)病率的增加以及影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展,缺血性腸病的診斷率不斷提高。我們總結(jié)了2007-01—2013-02我院收治的47例缺血性腸病患者的臨床資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡特征進(jìn)行歸納分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 47例患者中，男12例，女35例，男女比為1:2.9，年齡40～87歲，平均62.1歲。20例（42.5%）存在一種或多種基礎(chǔ)疾病，其中高血壓14例（29.7%），房顫或心動(dòng)過(guò)速7例（14.9%），糖尿病7例（14.9%），冠心病5例（10.6%），腦梗死3例（6.4%），感染性心內(nèi)膜炎1例（2.1%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例（2.1%）。9例伴有以上2種疾病，4例伴有以上3種或3種以上疾病。

1.2 臨床表現(xiàn) 47例患者中，腹痛伴血便35例，腹痛、腹瀉伴血便6例，單純血便無(wú)明顯腹痛6例。3例病程后期出現(xiàn)反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征。腹痛部位不固定，以臍周和下腹部多見(jiàn)。

1.3 輔助檢查 28例作了CTA檢查，其中3例顯示腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈有栓塞或血栓，2例顯示腸系膜上動(dòng)脈狹窄，4例顯示腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈鈣化伴粥樣斑塊形成，檢查陽(yáng)性率為32.1%。41例接受了結(jié)腸鏡檢查，41例均有不同程度的腸黏膜病變。病變部位以乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸多見(jiàn)，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸病變分別為25例（60.9%）和28例（68.3%）。升結(jié)腸、橫結(jié)腸及直腸病變較少，分別為5例（12.2%），5例（12.2%）及4例（9.8%）。其中較多患者存在多節(jié)段的結(jié)腸病變。結(jié)腸病變腸鏡下表現(xiàn)為一過(guò)型和狹窄型。一過(guò)型（圖1）：38例（92.7%），表現(xiàn)為區(qū)域性分布、顏色鮮紅的黏膜充血、水腫，黏膜下出血，血管紋理模糊，部分黏膜可見(jiàn)多發(fā)性淺潰瘍，病變部位與正常黏膜之間界限清楚，節(jié)段性改變之間黏膜正常；狹窄型（圖2～3）：3例（7.3%），表現(xiàn)為黏膜明顯充血水腫伴糜爛、潰瘍、出血及腸腔狹窄。

圖1 一過(guò)型結(jié)腸病變腸鏡下表現(xiàn)

圖2 狹窄型結(jié)腸病變腸鏡下表現(xiàn)（治療前）

圖3 狹窄型結(jié)腸病變腸鏡下表現(xiàn)（治療后）

1.4 治療及預(yù)后 44例患者經(jīng)采用改善循環(huán)、抗感染及解痙等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。2例經(jīng)手術(shù)治療，其中1例CTA提示腸系膜上動(dòng)脈小分支栓塞，行腸系膜上動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；另1例CTA提示腸系膜上動(dòng)脈栓塞及腸系膜上靜脈血栓形成，出現(xiàn)了廣泛腸壞死，手術(shù)切除大部分腸段，后出現(xiàn)短腸綜合征，重癥監(jiān)護(hù)室治療近2月后好轉(zhuǎn)出院。另1例入院3d后死于感染性休克，CTA提示腹主動(dòng)脈血栓及腸系膜上動(dòng)脈起始段狹窄。

2 討論

缺血性腸病是各種原因引起的結(jié)腸黏膜供血相對(duì)或絕對(duì)不足所致的腸道缺血性疾病，好發(fā)于50歲以上中老年人，女性較男性多見(jiàn)。臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高，是誤診、誤治的主要原因。本組病例中多數(shù)患者伴有高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、心瓣膜病、腦血管病、結(jié)締組織病等基礎(chǔ)疾病，部分患者并存2種或2種以上基礎(chǔ)疾病，與國(guó)內(nèi)陳風(fēng)媛等[1]報(bào)道基本一致。

缺血性腸病以腹痛、腹瀉和便血“三聯(lián)征”為其主要臨床表現(xiàn)，部分患者僅以下消化道出血為主要表現(xiàn)。腹痛一般呈突發(fā)性，多數(shù)為持續(xù)隱痛或鈍痛伴陣發(fā)加重，也有表現(xiàn)為發(fā)作性絞痛，開(kāi)始定位不明確，逐漸定位到受累腸管部位，多為左側(cè)腹或左下腹。腹瀉多發(fā)于便血之前，多為黏液便或稀水樣便，由于大量腸液滲出、腸蠕動(dòng)過(guò)快及腸黏膜壞死等因素導(dǎo)致腹瀉，部分患者可出現(xiàn)里急后重。本組1例老年患者，病程早期主要表現(xiàn)為腹瀉及腹痛，僅在腹瀉后出現(xiàn)少量血便，一開(kāi)始誤診為急性腸炎，隨后CTA檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈栓塞及腸系膜上靜脈血栓形成（圖4），結(jié)合慢性房顫和高血壓病史，方診斷為缺血性腸病，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。因此，對(duì)腹痛及腹膜刺激征不明顯、血便量少的老年患者，但存在缺血性腸病易發(fā)的基礎(chǔ)疾病時(shí)，也應(yīng)考慮缺血性腸病的可能。

缺血性腸病的主要檢查包括腸系膜血管CTA、結(jié)腸鏡、腸系膜血管造影及腸系膜血管B超等。本組近2/3患者腸系膜血管CTA檢查未發(fā)現(xiàn)病變，此可能為非梗塞性腸道缺血，包括動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、免疫性動(dòng)脈炎等造成的腸道血供減少、分支血管狹窄、微小栓塞或血栓等。以上這些病變，CTA均可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)。此類(lèi)患者一般預(yù)后較好，經(jīng)內(nèi)科治療后短期可獲緩解。腸系膜血管造影是缺血性腸病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于小血管病變，檢查價(jià)值不大，且為有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用較少。腸系膜血管B超敏感性較低，但無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便，可作為初篩方法。結(jié)腸鏡檢查對(duì)缺血性腸病診斷意義重大，能發(fā)現(xiàn)許多輕型缺血性腸病的腸黏膜改變，且對(duì)于病變的嚴(yán)重程度、病變累及范圍的判斷都有重要意義。早在1966年，Marston等[2]按病變程度將缺血性結(jié)腸炎鏡下分為3型：一過(guò)型、狹窄型和壞疽型。腸道病變多見(jiàn)于左半結(jié)腸，主要因?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸為結(jié)腸血管移行區(qū)供血相對(duì)較差的部位。分析本組資料，對(duì)于以腹痛、腹瀉、血便等缺血性腸病癥狀就診的患者，即使腸系膜血管B超及CTA檢查陰性，結(jié)腸鏡檢查往往可發(fā)現(xiàn)腸黏膜已存在缺血性改變。因此，臨床醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)缺血性腸病的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)特征，對(duì)提高缺血性腸病的診斷準(zhǔn)確性至關(guān)重要。

缺血性腸病一經(jīng)診斷，應(yīng)立即給予抗凝、改善循環(huán)、抗生素、解痙補(bǔ)液及胃腸減壓等治療。對(duì)于便血患者，如果懷疑缺血性腸病，不宜使用止血藥物，否則容易引起病情加重。本組資料中大多病例腸鏡表現(xiàn)為一過(guò)型，可經(jīng)內(nèi)科短期治療后好轉(zhuǎn)，復(fù)查腸鏡黏膜病變基本消失。而其中1例典型的腸腔狹窄型，CTA未見(jiàn)明顯血栓及栓塞，經(jīng)過(guò)藥物治療后，病變也明顯好轉(zhuǎn)，腸黏膜病變基本消失，因此腸鏡表現(xiàn)為狹窄型并不是外科手術(shù)的指征。未發(fā)生腸壞死的腸系膜上動(dòng)脈梗塞的患者，可選擇介入治療[3]。Elder等[4]認(rèn)為急性外科手術(shù)指征為：有腹膜刺激癥狀，消化道大出血，暴發(fā)性全結(jié)腸炎。亞急性外科手術(shù)指征為：內(nèi)科治療2～3周無(wú)效，癥狀持續(xù)或由于腸道丟失蛋白造成嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥。本組1例CTA檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈栓塞及腸系膜上靜脈血栓形成的患者，出現(xiàn)了廣泛的腸壞死，及時(shí)接受手術(shù)治療，切除大部腸段，術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室治療2個(gè)月好轉(zhuǎn)出院。而1例腸系膜上動(dòng)脈小分支栓塞的患者僅手術(shù)切開(kāi)取栓，恢復(fù)良好。另1例CTA提示腹主動(dòng)脈血栓及腸系膜上起始處狹窄的患者（圖5），前期癥狀不重，因患者高齡，家屬拒絕手術(shù)治療，入院第3天出現(xiàn)感染性休克，搶救無(wú)效死亡。因此，對(duì)存在腹主動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈及腸系膜靜脈血栓或栓塞的患者，應(yīng)及時(shí)果斷采取手術(shù)治療，以免延誤病情。

圖4 腸系膜上動(dòng)脈栓塞及腸系膜上靜脈血栓形成（箭頭所示）

圖5 腹主動(dòng)脈血栓及腸系膜上起始處狹窄（箭頭所示）

缺血性腸病大多預(yù)后良好，Neill等[5]報(bào)道缺血性腸病患者80.3%接受內(nèi)科藥物治療，19.6%接受手術(shù)治療，前者病死率6.2%，后者病死率39.3%，總體病死率12.7%。本組患者經(jīng)過(guò)內(nèi)科或手術(shù)治療后95.7%恢復(fù)良好，僅有2例預(yù)后較差。栓塞部位與預(yù)后有關(guān)，小分支栓塞術(shù)后預(yù)后良好，而腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈主支栓塞則預(yù)后較差。

[1] 陳風(fēng)媛,沈強(qiáng)．缺血性腸炎內(nèi)鏡特征及與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素分析[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(2):102-104．

[2] Marston A,Pheils M T,Thomas M L,et al．Ischaemic colitis[J]．Gut, 1966，7(1):1-15．

[3]李選．缺血性腸病的介入治療[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(6):416-418．

[4] Elder K,Lashner B A,Solaiman F．Clinical approach to colonic ischemia ic colitis[J]．Cleve Clin J Med,2009,76(7):401-409．

[5] Neill S,Yalamarthi．Systematic review of the management of ischaemic colitis[J]．Colorectal Dis,2012,14(11):751-763．

2013-06-03）

（本文編輯：沈昱平）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院消化內(nèi)科

楊建民，E-mail：jianminyang@hotmail.com