張靜 華凱

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠36例診治體會(huì)

張靜 華凱

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一種少見而又兇險(xiǎn)的異位妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。此病的確切病因不是非常清楚，但病情兇險(xiǎn)，常常發(fā)生不易控制的大出血而需切除子宮。若能早診斷，正確處理，則能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者回顧我院近14年來CSP的發(fā)生情況，并對(duì)其臨床特征、診斷和治療過程進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院1998-01—2011-12共收治異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）7 284例，其中最后診斷為CSP 36例。36例CSP患者年齡21～41（32±5.05）歲；孕次2～11（3.23±1.80）次；均有1～2次子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)術(shù)史，剖宮產(chǎn)術(shù)距本次妊娠時(shí)間為9～204個(gè)月，中位數(shù)68個(gè)月；36例CSP患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為34～94（52.52±15.11)d：陰道流血26例（占72.22%），腹痛僅4例（占11.11%）。

1.2 CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷過程 臨床發(fā)現(xiàn)在妊娠的基礎(chǔ)上，主要根據(jù)超聲檢查診斷CSP，超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]為：（1）宮腔內(nèi)無妊娠囊；（2）宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（3）妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁；（4）妊娠囊和膀胱之間子宮肌層缺失。不符合超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)者，根據(jù)手術(shù)所見或病理檢查確診。36例CSP患者中，首次診斷明確為CSP者25例（60.44%）；誤診11例（33.46%），誤診為早孕10例和先兆流產(chǎn)1例。誤診的11例在診治過程中經(jīng)手術(shù)所見或病理檢查及超聲復(fù)查確診。36例CSP患者入院前后均作了盆腔彩色B超檢查，25例符合超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，11例入院前僅提示宮內(nèi)妊娠囊，入院后復(fù)查提示子宮下段不均質(zhì)腫塊，周邊血流豐富，漿膜層與包塊之間正常肌層部分有缺如。治療前血HCG 816～179 950mIU/ ml，中位數(shù)23 158mIU/ml。

1.3 CSP的年度發(fā)生情況 各年度CSP的發(fā)生情況見表1。2008年以前CSP占EP的比例為0.09%（5/5 358），而2009年以后CSP占EP的比例為1.61%（31/1 926）。

表1 1998—2011CSP發(fā)病例數(shù)及占同期異位妊娠的比例

1.4 治療經(jīng)過和隨訪 所有病例均住院治療。全身或局部注射甲氨蝶呤（MTX）16例，其中14例隨后在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，13例手術(shù)順利，1例因出血過多（＞1 000ml）行急診子宮切除術(shù)；另2例宮腔鏡手術(shù)清除妊娠物。直接刮宮術(shù)11例（均為誤診病例），僅1例成功，3例因出血過多（＞1 000ml）行急診子宮切除術(shù)，7例因術(shù)中出血加用宮縮劑或局部壓迫后改行注射MTX獲得成功。9例因各種原因轉(zhuǎn)院。本院治療的25例定期復(fù)查血HCG，血HCG降至200mIU/ml以下門診繼續(xù)隨診至正常范圍。

2 討論

本院資料顯示，2008年以前CSP為EP中的罕見類型，2009年以后在EP中所占比例上升近18倍。CSP發(fā)病率的升高主要原因可能與高剖宮產(chǎn)率密切相關(guān)，也可能與剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口縫合技術(shù)的變化有關(guān)。最近有學(xué)者對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)傳統(tǒng)的子宮下段切口肌層雙層縫合法與單層縫合法進(jìn)行比較，再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)單層縫合法子宮切口部位的肌層缺損率明顯高于雙層縫合法[2]。切口部位的缺損引起微小裂隙是發(fā)生CSP的主要原因。此外，可能是近年來診斷水平有所提高，導(dǎo)致CSP的被檢出數(shù)有所增加。

CSP是一種特殊類型的異位妊娠，既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史是CSP發(fā)生的必備條件。本文資料中，剖宮產(chǎn)術(shù)與CSP發(fā)病的時(shí)間間隔長(zhǎng)短不一，短者不到1年，長(zhǎng)者可達(dá)17年之久。一般來講，CSP著床環(huán)境優(yōu)于常見的輸卵管妊娠，所以患者都會(huì)有明確的停經(jīng)史，本文為100%。本文的病例多為孕早期，有文獻(xiàn)報(bào)道CSP可以達(dá)到妊娠晚期[3]。多數(shù)病例（72.22%）表現(xiàn)為陰道流血。與一般的輸卵管妊娠不同，腹痛少見，本文中僅占11.11%。也就是說CPS患者多數(shù)無同時(shí)具備停經(jīng)、腹痛、陰道流血的異位妊娠三聯(lián)征。

CSP患者臨床表現(xiàn)多無特異性，部分病例超聲檢查結(jié)果不典型，易引起誤診。我們的資料中，初診時(shí)近1/3誤診為早孕和先兆流產(chǎn)。也有文獻(xiàn)報(bào)道CSP被誤診為腫瘤者[4]。根據(jù)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)無法發(fā)現(xiàn)所有的CSP病例，可能原因是臨床上大量的早孕病例導(dǎo)致超聲醫(yī)生的慣性思維，同時(shí)對(duì)CSP認(rèn)識(shí)不足，未能認(rèn)真探查子宮切口瘢痕部位以及妊娠物與切口的關(guān)系。

目前尚無公認(rèn)的CSP治療指南，也缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)具體病例的處理[5]。保守治療是CSP的首選治療方法，常采用全身或局部注射MTX為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。本文采用以注射MTX為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療多獲得成功。而直接刮宮術(shù)不但多數(shù)無效，且常常會(huì)導(dǎo)致大量出血而需終止手術(shù)或改行急診子宮切除術(shù)。因此，當(dāng)明確或高度懷疑CSP時(shí)，應(yīng)禁止直接刮宮。

[1]Ash A,Smith A,Maxwell D．Caesarean scar pregnancy[J]．BJOG, 2007,114(3):253-263．

[2] 楊利榮．剖宮產(chǎn)子宮切口兩種縫合方法在再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的比較[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(36):388-389．

[3] Ben Nagi J,Ofili-Yebovi D,Marsh M,et al．First-trimester cesarean scar pregnancy evolving into placenta previa/accreta at term[J]．J Ultrasound Med,2005,24(11):1569-1573．

[4] Soydinc H E,Evsen M S,Sak M E,et al．Cesarean scar pregnancy mimicking malignant tumor:a case report[J]．J Reprod Med,2011,56(11-12):518-520．

[5] Litwicka K,Greco E．Caesarean scar pregnancy:a review of management options[J]．Curr Opin Obstet Gynecol,2011,23(6): 415-421．

2012-05-22）

（本文編輯：沈昱平）

312000 紹興市婦幼保健院婦二科