高建茹，張慧明，趙凱豐

結(jié)腸鏡診療結(jié)腸息肉是目前最有效、安全、方便的方法，普通結(jié)腸鏡檢查痛苦較大，患者不易接受。老年患者行結(jié)腸鏡檢查因體質(zhì)較弱、合并癥較多風(fēng)險(xiǎn)更大。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，無(wú)痛腸鏡下治療結(jié)腸息肉已成為可能。自20世紀(jì)90年代德國(guó)ERBE公司研發(fā)的用于消化內(nèi)鏡的氬離子凝固器應(yīng)用于胃腸道介入治療以來(lái)，內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)治療消化道息肉越來(lái)越被人們所重視。2010年10月—2012年5月筆者對(duì)61例老年患者結(jié)腸多發(fā)息肉進(jìn)行了無(wú)痛腸鏡下APC治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組結(jié)腸多發(fā)息肉61例，男38例，女23例;年齡65～84歲，平均69.6歲。臨床均表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹、便血、便秘、排便不規(guī)律、腹部不適等，排除并存結(jié)腸癌及其他腸道疾患。所有患者均符合腸鏡檢查的適應(yīng)證而無(wú)禁忌證，且無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史。所有患者均簽署知情同意書(shū)、特殊檢查及特殊治療同意書(shū)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 腸道準(zhǔn)備:術(shù)前1 d進(jìn)少渣飲食，術(shù)前晚23:00給予25%硫酸鎂150 ml口服，溫水2000 ml，術(shù)日晨起禁食水。

1.2.2 器械準(zhǔn)備:富士能公司的EC-450W15型電子腸鏡及ERBE公司生產(chǎn)的APC 300型內(nèi)鏡專用氬氣刀系統(tǒng)，多功能心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)。

1.2.3 術(shù)前常規(guī)檢查:查血常規(guī)、血型、凝血兩項(xiàng)、生化全套及胸片、心電圖、腹部B超等。

1.2.4 術(shù)前應(yīng)急準(zhǔn)備及用藥:患者檢查前進(jìn)行充分的麻醉復(fù)蘇應(yīng)急準(zhǔn)備(包括急救藥品及設(shè)備)。麻醉前先開(kāi)放靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀，全程鼻導(dǎo)管吸氧，靜脈緩慢注射丙泊酚10 ml，至睫毛反射消失，眼球固定后開(kāi)始腸鏡操作，診療過(guò)程中如有體動(dòng)反應(yīng)，追加丙泊酚0.5 ml/kg，維持無(wú)痛狀態(tài)至內(nèi)鏡下診治操作順利完成。

1.2.5 氬氣刀準(zhǔn)備:接通APC電源、連接電極片、打開(kāi)氬氣瓶閥門(mén)，注滿氬氣，氬氣流量為1.5 L/min，功率設(shè)定為26 W，使用前調(diào)節(jié)氬氣刀性能。

1.3 手術(shù)操作要點(diǎn) 丙泊酚靜脈全麻下使患者入睡后進(jìn)行檢查，采用雙人操作方法，一般先將腸鏡進(jìn)至回盲部，遵循腸鏡操作常規(guī)，以循腔進(jìn)鏡和少注氣為主，多抽氣，切勿滑進(jìn)，以免發(fā)生穿孔，進(jìn)鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入氬離子凝固導(dǎo)管，導(dǎo)管伸出內(nèi)鏡頭端至少2～3 cm，在病灶上方3～5 mm處，每次氬離子凝固治療1～3 s。凝固次數(shù)視病灶大小、數(shù)目及質(zhì)地而定，一般以內(nèi)鏡下灼除整個(gè)病灶為止。治療后病灶表面泛白或泛黃，甚至出現(xiàn)黝黑樣改變，病灶周邊黏膜初始發(fā)生腫脹，繼而萎縮和塌陷。避免退鏡時(shí)找不到，盡量插鏡至回盲部，然后邊退鏡邊觀察，依次用APC治療視野中所見(jiàn)的息肉。術(shù)后要認(rèn)真觀察局部無(wú)出血方可退鏡。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后將患者推至監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)吸氧直至恢復(fù)清醒狀態(tài)，禁食補(bǔ)液觀察24～72 h。囑清醒患者臥床休息3 d，避免用力排便，注意有無(wú)腹痛及便血等情況，1周內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，避免劇烈活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組均成功完成了無(wú)痛腸鏡下檢查及治療操作，檢查結(jié)束后患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間為5～10 min，所有患者對(duì)腸鏡診治過(guò)程無(wú)記憶。應(yīng)用APC治療結(jié)腸息肉342顆，其中亞蒂息肉5顆(1.5%)，無(wú)蒂息肉337 顆(98.5%)。息肉直徑0.2 ～1.0 cm。所有切除息肉均送病理檢查，病理結(jié)果示:增生性息肉3例(4.9%)，炎性息肉50 例(82.0%)，腺瘤性息肉8例(13.1%)。本組均未發(fā)生心律、血壓、血氧飽和度下降、麻醉意外、結(jié)腸出血、穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

由于大腸腺瘤性息肉易發(fā)生癌變，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切除腺瘤性息肉能夠預(yù)防和減少大腸癌的發(fā)生［1-2］。Petroianu 等［3］研究發(fā)現(xiàn)50 歲以上人群結(jié)腸息肉發(fā)病率及癌變率也隨之增高。而老年患者如果確診為結(jié)腸癌，往往由于其心肺功能不全等因素?zé)o法進(jìn)行手術(shù)。因此，對(duì)老年患者選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行腸鏡檢查，早期發(fā)現(xiàn)息肉并進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，對(duì)于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量具有重要的意義。

大腸息肉治療方法較多，最早是手術(shù)切除，隨著消化內(nèi)鏡學(xué)的發(fā)展和內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)的提高，手術(shù)治療逐漸被內(nèi)鏡治療所取代，常用的術(shù)式有:內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)、激光、微波、尼龍繩套扎，APC，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)等。其中，以高頻電凝切除術(shù)最為普及，且技術(shù)最成熟，該術(shù)式治療直徑0.5～2.0 cm有蒂型、亞蒂型息肉效果較好，但直徑＞2.0 cm的無(wú)蒂平坦息肉則為其相對(duì)禁忌證，原因是術(shù)后腸穿孔的發(fā)生率高，且該類息肉癌變可能性較大。

APC是一種非接觸性電凝技術(shù)，通過(guò)氬離子流將高頻電流的能量傳導(dǎo)到目標(biāo)組織表面，使其凝固壞死［4］。電凝的深度取決于電流的功率、氬氣的流量、持續(xù)時(shí)間以及探頭與目標(biāo)組織間的距離［5］。術(shù)中一旦靶組織凝固脫水，就形成高阻抗組織，而氬離子流能自動(dòng)避開(kāi)高阻抗部位流向尚在出血或未充分凝固組織(低阻抗組織)，一定程度避免了組織因過(guò)度凝固而發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)［6］?？梢?jiàn)，APC對(duì)組織凝固深度是相對(duì)可控的［7-8］。大量臨床資料已證實(shí)這一技術(shù)安全高效［9-10］。

由于結(jié)腸鏡下治療延長(zhǎng)了操作時(shí)間，檢查治療過(guò)程中腸道反射性痙攣，患者感到腹痛、嘔吐等不適，有的甚至因無(wú)法忍受疼痛而不能順利完成檢查和治療，導(dǎo)致病情貽誤。而老年患者因心、肺儲(chǔ)備能力差、耐受能力低，加上結(jié)腸鏡操作時(shí)引起的應(yīng)激反應(yīng)，易發(fā)生心血管意外等并發(fā)癥。無(wú)痛腸鏡在內(nèi)鏡診治中的應(yīng)用很好地解決了這一問(wèn)題。無(wú)痛腸鏡下APC治療結(jié)腸息肉是通過(guò)靜脈適當(dāng)應(yīng)用丙泊酚麻醉，讓患者在無(wú)痛的狀態(tài)下接受電子結(jié)腸鏡檢查及應(yīng)用APC治療結(jié)腸息肉并完成整個(gè)診治過(guò)程，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“以人為本”的理念［11-13］。

本研究表明，所有患者均有良好的耐受性，均在無(wú)痛狀態(tài)下，安靜地完成整個(gè)診治過(guò)程，且診療結(jié)束后患者無(wú)任何痛苦記憶，均未發(fā)生麻醉意外、結(jié)腸出血、穿孔等并發(fā)癥。提示無(wú)痛腸鏡下APC治療老年結(jié)腸息肉是安全、可行的，因老年人的特殊性，應(yīng)掌握適應(yīng)證、根據(jù)個(gè)體差異選擇用藥量，藥量宜少，推速宜慢，全程監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，并備齊搶救器械及藥品，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的各種情況。應(yīng)用無(wú)痛腸鏡下APC治療結(jié)腸息肉，有效地減輕了老年患者的焦慮和恐懼，患者無(wú)痛苦，能讓內(nèi)鏡醫(yī)師有充足時(shí)間進(jìn)行診治操作，便于更細(xì)致的檢查，縮短了診療操作時(shí)間。同時(shí)提高了患者的依從性和復(fù)診率，減少了因懼怕而耽誤治療的情況發(fā)生，從而可降低結(jié)腸癌的發(fā)病率。該方法較傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作方便、安全性高、費(fèi)用低、療效確切、并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，無(wú)痛腸鏡下APC治療結(jié)腸多發(fā)息肉，特別是直徑＜1.0 cm的息肉具有操作簡(jiǎn)便，療效明顯，并發(fā)癥少，安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值和廣闊的推廣前景。

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