王智勇，周 明，果 佳，劉 勇，楊紅蘭

目前，小兒膀胱結(jié)石多數(shù)都采用經(jīng)尿道或膀胱切開取石治療。由于小兒尿道較小，手術(shù)時間長，采用經(jīng)尿道輸尿管鏡取石一次取凈率不滿意，手術(shù)風(fēng)險高，并發(fā)癥多。筆者于2009年5月—2012年6月采用全身麻醉下行超聲引導(dǎo)微通道經(jīng)皮取石術(shù)治療兒童膀胱結(jié)石21例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，均經(jīng)B超、腹部平片和泌尿系造影檢查確診。男16例，女5例;年齡2～13歲，平均7.4歲。其中多發(fā)性結(jié)石9例，單發(fā)性結(jié)石12例;結(jié)石直徑 0.8～4.0 cm，平均(1.8±0.2)cm;病程3 d～2年。臨床均表現(xiàn)為排尿哭鬧、尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿中斷。本組均無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 材料和設(shè)備:18 G穿刺針、ST-180826德國斑馬導(dǎo)絲、COOK筋膜擴張器和peel-away鞘、11.5 F李遜鏡、瑞士EMS第3代氣壓彈道碎石機、微電腦灌注泵(MCC)。

1.2.2 手術(shù)方法:全身麻醉成功后取平臥位。經(jīng)尿道置入8 F導(dǎo)尿管，注入0.9%氯化鈉注射液使膀胱充盈。超聲探頭確定穿刺點，并在其引導(dǎo)下用18 G穿刺針行膀胱穿刺。成功后，退出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴張器沿導(dǎo)絲擴張通道至16 F，并留置16 F peel-away鞘，11.5 F李遜鏡由 peel-away鞘進(jìn)入膀胱，觀察到結(jié)石后，插入氣壓彈道碎石桿將結(jié)石逐一擊碎并沖出，調(diào)整膀胱充盈度，不易沖出的殘石使用鱷口鉗由peel-away鞘夾出體外，直至檢查未見結(jié)石為止。術(shù)畢留置尿管和膀胱造瘺管。尿管于術(shù)后5～7 d拔除，造瘺管于術(shù)后7～12 d拔除。

2 結(jié)果

本組均采用單通道取石，取凈率為100%。住院天數(shù)10～15 d，平均13.6 d。治療期間無術(shù)中、術(shù)后大出血或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未發(fā)生水中毒。其中1例因全麻未完全蘇醒送入病房后，出現(xiàn)嘔吐，并有少量胃內(nèi)容物反流于氣道，引起吸入性肺炎并伴有發(fā)熱。給予選擇合適的體位，防止胃內(nèi)容物再次反流，保持呼吸道通暢改善通氣，促進(jìn)排痰，積極翻身、降體溫，霧化吸入、抗感染、加強基礎(chǔ)護(hù)理等對癥支持處理后1周復(fù)查胸片示，肺部未見異常。所有患兒均康復(fù)出院。

3 討論

兒童膀胱結(jié)石多發(fā)生于邊遠(yuǎn)山區(qū)，尤其好發(fā)于男孩。主要由營養(yǎng)不良、低動物蛋白攝入、維生素A缺乏和患兒包莖所致的排尿不暢等病因引起，多為草酸鈣與尿酸胺的混合結(jié)石［1-2］。既往多采用體外沖擊波碎石(ESWL)、膀胱切開取石和經(jīng)尿道碎石取石術(shù)治療［3-5］。

由于兒童骨盆較小，對較大、較硬以及多發(fā)性結(jié)石療效不佳，往往需多次碎石，而小兒尿道纖細(xì)、發(fā)育不完善，碎石排出可對尿道產(chǎn)生刺激，故一般不用此方法。開放手術(shù)取石操作簡單但是創(chuàng)傷大、痛苦大、并發(fā)癥多、費用高、住院時間和留置尿管時間長、手術(shù)瘢痕大［6］，現(xiàn)已很少使用。雖然經(jīng)尿道碎石取石已可作為替代膀胱切開取石和ESWL的可行性方法，但國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道此術(shù)式仍有局限性［7-8］。有在小兒尿道纖細(xì)、發(fā)育不完善，機械設(shè)備對尿道易造成損傷，結(jié)石在膀胱內(nèi)移動影響碎石的進(jìn)行，擊碎的結(jié)石難從膀胱內(nèi)完全清除等問題，故經(jīng)尿道的手術(shù)在治療小兒膀胱結(jié)石方面仍有一定的限制［9-10］。

筆者從2009年開始采用超聲引導(dǎo)微通道經(jīng)皮取石術(shù)治療兒童膀胱結(jié)石。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和筆者的體會，總結(jié)其優(yōu)點如下:①經(jīng)尿道插入F8導(dǎo)尿管，注水充盈膀胱便于穿刺;采用筋膜擴張器由F8逐步擴張至F16，一般不會出血［11］，創(chuàng)傷小。②操作簡便，膀胱充盈可調(diào)控，手術(shù)在膀胱非充盈狀態(tài)下進(jìn)行，結(jié)石移動范圍小，容易被擊碎，對于小的結(jié)石，可用工作鞘將其抵在膀胱壁上進(jìn)行碎石，有效提高了碎石的成功率［12-13］，縮短手術(shù)時間。③避免了反復(fù)插鏡對尿道、膀胱頸的損傷［14］。④手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，痛苦小，術(shù)后基本無瘢痕。⑤術(shù)后留置的膀胱造瘺管易置入，并可掌握其放入的深度，不會因放入過深引起膀胱刺激癥狀，也不會因放入過淺而自行脫出，導(dǎo)致尿液外漏［15］。⑥對設(shè)備的要求不高，有氣壓彈道碎石機的基層醫(yī)院和有超聲碎石的醫(yī)院均可采用此術(shù)式［16］。⑦住院時間短、經(jīng)濟(jì)、安全，患者恢復(fù)快等，是一種治療小兒膀胱結(jié)石的有效措施，值得推廣應(yīng)用。

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