張華珍

隨著以總額預(yù)付制為主的綜合醫(yī)保支付方式的全面推進，醫(yī)院主動改革醫(yī)保管理模式，蘇州大學附屬第二醫(yī)院主動開展理論研究和實踐探索，深刻領(lǐng)會醫(yī)療保險支付方式改革的精髓和要義，轉(zhuǎn)變管理理念、改進工作流程、規(guī)范醫(yī)療行為，創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理思路，逐步適應(yīng)從粗放到精細的管理要求，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效控制費用的不合理增長。

1 加強組織保障 促進醫(yī)保管理體系的高效運行

醫(yī)院醫(yī)保管理作為醫(yī)院貫徹醫(yī)保政策、落實醫(yī)保待遇、控制醫(yī)療費用的重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵閥門，必須有相應(yīng)的組織保障和長效機制予以支撐。醫(yī)院成立了以院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門、臨床科室主任、科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員組成的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，為醫(yī)保政策及相關(guān)管理制度的實施運行提供了有力的組織保障。醫(yī)保管理委員會每年至少召開兩次會議，對醫(yī)保管理工作進行階段性的匯總、分析并提出針對性的處理意見。審議通過院內(nèi)醫(yī)保管理考核辦法，決定院內(nèi)醫(yī)保管理方面的重要事項。

2 注重宣傳學習 加快醫(yī)保管理理念轉(zhuǎn)變

隨著醫(yī)保支付方式從后付制向預(yù)付制、從按服務(wù)項目全額付費向總額控制轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變管理思路，積極有效控費就顯得十分必要而迫切。由于醫(yī)患信息不對稱、醫(yī)療行為監(jiān)管不到位、患者需求多層次，導致了有過度診療等浪費醫(yī)療資源的情況存在，個別醫(yī)師也存在“醫(yī)師只管看病，費用與我無關(guān)”的高高掛起的態(tài)度。因此，醫(yī)院經(jīng)常開展一系列的醫(yī)保政策宣傳學習活動，通過院報、院內(nèi)網(wǎng)、辦公系統(tǒng)多渠道及時宣傳相關(guān)政策；通過醫(yī)療費用結(jié)算辦法等政策培訓，使醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保支付方式的目的、立意、操作辦法等進行了詳細講解；通過邀請醫(yī)保主管部門專家答疑解惑或?qū)ｎ}討論，使醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險費用結(jié)算政策加深理解。通過宣傳學習，促進醫(yī)務(wù)人員在工作中樹立規(guī)范診療、控制成本、節(jié)約費用的管理理念，一定程度上會遏制盲目追求最新技術(shù)、昂貴藥品、進口耗材的過度醫(yī)療行為，從而達到約束醫(yī)療費用管理目的。

3 分解全院指標 完善費用控制的精細化管理

3.1 合理分配各科指標 根據(jù)蘇州市社保中心下達給醫(yī)院的總額控制的各項指標、按病種付費的結(jié)付定額，醫(yī)院分別將其分配到各臨床科室。為求公允，兼顧各科室的診療范圍、專科特色、床位周轉(zhuǎn)率等因素，同時達到發(fā)揮各科室自主管理的積極主動性、實現(xiàn)激勵約束并重的管理目的，醫(yī)院在廣泛征求意見、與專家會商以及歷年數(shù)據(jù)分析測評的基礎(chǔ)上，保障參保人員合理醫(yī)療需求的前提下，確定分配方案、考核細則。

3.2 加強費用跟蹤管理 醫(yī)保辦公室通過實時或定期查詢各科考核指標的實際執(zhí)行情況、各科醫(yī)保費用的明細構(gòu)成和醫(yī)?；颊叱鲈簬幥闆r，分科進行數(shù)據(jù)分析，及時與相關(guān)科室主任溝通、商議管理措施。定期公示各科室的醫(yī)保費用及各項指標，對費用超標嚴重、指標控制不理想的科室，醫(yī)保辦送達由分管院長簽發(fā)的費用預(yù)警告知書，并要求各科室反饋書面的費用分析及整改措施。

3.3 提高醫(yī)院信息化水平 通過信息系統(tǒng)程序不斷更新，為醫(yī)院的醫(yī)保管理和監(jiān)控提供技術(shù)支撐和保證。設(shè)定科室收費項目的權(quán)限、藥品的分級權(quán)限以及醫(yī)用耗材的使用范圍，根據(jù)《蘇州市社會醫(yī)療保險用藥范圍手冊》維護藥品的限制支付范圍，在醫(yī)生工作站可查詢藥占比、臨床治療組的醫(yī)保次均費用等，對單病種設(shè)置超結(jié)付額預(yù)警，通過這些信息提示和預(yù)警措施，便于醫(yī)務(wù)人員查詢和獲取醫(yī)保信息，在診療過程中緊繃控費這根弦，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

4 規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為 把握費用控制的主動性

醫(yī)師醫(yī)療行為是醫(yī)保費用產(chǎn)生的源頭，同時也是控制醫(yī)療費用的直接端口，醫(yī)院醫(yī)保管理部門必須順應(yīng)醫(yī)保管理趨勢，加強源頭管理，提高費用發(fā)生趨勢的預(yù)見性，有效發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理對醫(yī)保費用的制約作用。一是根據(jù)衛(wèi)生部制定的規(guī)范化臨床路徑，對已開展的單病種付費實行臨床路徑管理，在保證了醫(yī)療質(zhì)量的同時又合理控制了單病種費用。二是每月醫(yī)院合理用藥委員會抽查各科醫(yī)療小組的出院患者或在案病歷或Ⅰ類切口手術(shù)患者的抗生素使用情況，檢查結(jié)果及考核處理公示在院內(nèi)網(wǎng)上。三是臨床藥師定期對醫(yī)保限制支付范圍的藥品或輔助藥品進行抽查，并將檢查結(jié)果書面反饋到醫(yī)保辦公室。醫(yī)保辦根據(jù)考核管理辦法對涉及醫(yī)師予以相應(yīng)的考核處理。四是對次均費用增長顯著的、藥占比過高的、使用耗材金額大的臨床治療組的出院病歷予以調(diào)閱，進行專項檢查。必要時對個別醫(yī)師進行約談、列入重點監(jiān)控對象，并積極督促整改。

5 加強成本控制 降低運營成本

醫(yī)院績效分配采取全成本核算，倡導科室盡量使用重復消毒使用的或價格相對便宜的器械或醫(yī)用耗材。醫(yī)院的收費管理歸屬醫(yī)保辦公室后，本著控制不必要的費用支出和減輕患者的負擔，醫(yī)保辦配合設(shè)備處、倉儲中心嚴格控制醫(yī)用耗材的入院收費。改善醫(yī)院的各項流程，目的是為了縮短平均住院日，提高每張床單元的使用效率，同時減輕患者的費用負擔。

6 考核淡化經(jīng)濟指標 重視質(zhì)量效益的提升

在醫(yī)院管理的過程中，除采取積極有效的辦法合理控制費用增長外，還重視質(zhì)量效益的提升，在對科室的考核中，淡化經(jīng)濟指標，將績效資金直接與工作量相結(jié)合，另外，也將社保規(guī)定的考核指標作為績效考核的依據(jù)，考核指標包括：總額預(yù)算完成率(超標率)、次均費用、自費率、藥品費占比、材料費占比等，同時，定期對參?；颊哌M行抽樣調(diào)查，了解參保人員對醫(yī)療服務(wù)及管理是否滿意，將參保人員滿意度作為科室績效考核的重要指標。通過績效考核，目的是將醫(yī)保基金用在刀刃上，提高醫(yī)保基金的使用效率。

7 以病人為中心 保障參保人員的合法權(quán)益

首先，醫(yī)院以開展“三好一滿意”活動為契機，落實江蘇省衛(wèi)生廳提出的改善醫(yī)療服務(wù)的24條措施，從細節(jié)著手，完善對患者的各項服務(wù)，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。其次，充分保障參?；颊叩闹闄?quán)，通過門診和住院宣傳欄、結(jié)算窗口、觸摸屏等進行醫(yī)保相關(guān)政策宣傳和結(jié)付比例的查詢、患者費用的查詢；自費藥品、耗材使用前的書面告知，除了對每一住院患者發(fā)放每日費用清單、出院匯總清單外，醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算時還出具一份反映費用結(jié)付情況的結(jié)算清單。再者，在醫(yī)務(wù)人員中廣泛開展醫(yī)患溝通培訓，提高醫(yī)患溝通的技巧、注意談話的分寸、重視醫(yī)?；颊叩姆错?，避免因態(tài)度生硬、言語碰撞而產(chǎn)生的非醫(yī)療因素糾紛。最后，尤其重視參?；颊叩耐对V舉報，熱情接待、耐心傾聽、認真記錄、加強溝通，在處理過程中，注重以點帶面，積極采取相應(yīng)的總結(jié)、督查和改進措施，以減少或避免類似情況的發(fā)生，切實保障參?；颊吆戏?quán)益。

8 積極參與協(xié)商談判 實現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A

近年來，隨著醫(yī)療保險協(xié)商談判機制在醫(yī)療保險定點管理中的應(yīng)用和推廣，協(xié)商談判將成為醫(yī)院和醫(yī)保管理部門之間的主要溝通方式。通過協(xié)商談判醫(yī)院可以充分表達實際需求，展示醫(yī)療服務(wù)成效和特色，在談判中爭取醫(yī)院的利益。大到總額指標、績效評價指標、病種付費指標等醫(yī)保支付制度事項，小到冒名住院、醫(yī)保投訴、某項收費項目的醫(yī)保報銷比例等瑣碎的日常管理事項，醫(yī)保辦有時應(yīng)約而談，根據(jù)實際工作經(jīng)驗和具體情況，提出相應(yīng)的意見和建議；有時主動溝通，反映醫(yī)院工作中遇到的困難和問題，獲取理解、支持和幫助。對于患者對醫(yī)院的投訴，主動配合、積極調(diào)查、及時反饋，共同應(yīng)對處理，最終目標是為構(gòu)建醫(yī)?；既焦糙A的和諧氛圍。