李洪波，趙永平，黃之春，萬(wàn)先亮，熊 偉

（南昌縣人民醫(yī)院骨科，江西 南昌 330200）

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是常見的肩部損傷之一，其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折以NeerⅡ型最為多見，該型骨折為不穩(wěn)定骨折，采取保守治療容易導(dǎo)致骨不連及肩部功能活動(dòng)障礙，常須進(jìn)行手術(shù)治療。南昌縣人民醫(yī)院2010年6月至2011年10月共收治36例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，分別采取鎖骨鉤板和鎖定加壓鋼板治療，現(xiàn)對(duì)兩者的臨床效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，男26例，女10例，年齡21～55歲，平均42.5歲。右側(cè)25例，左側(cè)11例；均為新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均2.6 d。其中鎖骨鉤板治療（CHP組）20例，鎖定加壓鋼板治療（LCP組）16例，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法

2組均采用臂叢麻醉，患者取仰臥位，患肩稍墊高、頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，沿鎖骨上方橫形長(zhǎng)約5～8 cm切口，切開皮膚及皮下組織，剝離骨膜，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及骨折斷端，注意保護(hù)肩鎖韌帶的完整性，復(fù)位骨折斷端。CHP組將鉤尖由肩鎖關(guān)節(jié)后下方斜插入，近端給予螺釘固定；LCP組復(fù)位后先用1枚克氏針橫向經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)臨時(shí)固定，選用合適長(zhǎng)度LCP接骨板置于鎖骨上方，先近端給予普通螺釘固定，再于骨折遠(yuǎn)近端分別給予鎖定螺釘固定，遠(yuǎn)端至少給予4枚以上鎖定螺釘固定。2組均未進(jìn)行喙鎖韌帶重建手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，所有患者均定期隨診，通過(guò)門診影像學(xué)復(fù)查術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)X線片并采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行評(píng)分，包括疼痛（15 分）、日常生活（20 分）、三角肌力（25 分）和活動(dòng)范圍（40 分），其中：差0～55分，一般 56～70分，良 71～85分，優(yōu)86～100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，隨訪時(shí)間11～16個(gè)月（平均12.4個(gè)月），所有切口均甲級(jí)愈合，骨折均獲一期愈合，愈合時(shí)間12～18周，平均16.4周。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較見表1。術(shù)后并發(fā)癥：CHP組出現(xiàn)肩峰的局部磨損5例、肩峰下撞擊癥4例，LCP組出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)2例。

表1 2組各觀察指標(biāo)比較±s

表1 2組各觀察指標(biāo)比較±s

組別 n 手術(shù)時(shí)間t/min 術(shù)中出血量V/mL 術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)評(píng)分/分CHP 組 20 78.5±18.5 80.5±17.5 70.8±19.6 LCP 組 16 85.6±12.4 110.3±12.6 88.3±10.4 t 1.967 2.983 2.674 P＞0.05 <0.05 <0.05

3 討論

鎖骨骨折占成人骨折的2.6%～5.0%，其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折占鎖骨骨折的21%～28%，老年患者多由跌倒所致，年輕患者主要為交通傷、墜落傷等暴力所致［2］。鎖骨遠(yuǎn)端骨折又稱鎖骨肩峰端骨折，通常采用Neer分型，Ⅰ型：喙鎖韌帶外側(cè)骨折，通常無(wú)明顯移位或輕度移位；Ⅱ型：喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)骨折，根據(jù)韌帶完整度分為ⅡA（喙鎖韌帶完整）、ⅡB（內(nèi)側(cè)的錐狀韌帶撕裂或同時(shí)合并外側(cè)的斜方韌帶撕裂），近端常向上移位；Ⅲ型：骨折累及肩鎖關(guān)節(jié)面；Ⅳ型：多見于兒童，骨折近端從骨膜袖中脫出并騎跨重疊，喙鎖韌帶和骨膜相連；Ⅴ型：粉碎性骨折，喙鎖韌帶僅與骨片相連。對(duì)于不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法較多，但骨不連發(fā)生率明顯高于鎖骨中段骨折，保守治療所導(dǎo)致的骨不連發(fā)生率達(dá)30%～40%，手術(shù)治療使骨不連的發(fā)生率下降；對(duì)于不穩(wěn)定的NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，非手術(shù)治療較為困難，大多數(shù)學(xué)者提倡手術(shù)治療［3］。目前常用的手術(shù)方式是采取鎖骨鉤板或鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定，是否對(duì)喙鎖韌帶進(jìn)行修復(fù)尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者［3］認(rèn)為骨折斷端愈合后即可恢復(fù)上肢懸吊系統(tǒng)的穩(wěn)定性，且隨著喙鎖間隙的恢復(fù)喙鎖韌帶可在一定程度上自行修復(fù)或結(jié)締組織瘢痕愈合。其中鎖骨鉤鋼板由于操作簡(jiǎn)單、療效確切被廣泛用于治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位［4］。鎖骨鉤鋼板是利用桿杠作用原理通過(guò)鎖骨鉤鋼板的鉤尖上抬肩峰產(chǎn)生的反作用力來(lái)下壓鎖骨達(dá)到對(duì)移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折及脫位的肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位、固定作用［5］。但有關(guān)鎖骨鉤鋼板術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、肩峰下撞擊癥以及肩峰的局部磨損、疏松等并發(fā)癥的報(bào)道亦不少見［6］，本組即出現(xiàn)5例肩峰的局部磨損、4例肩峰下撞擊癥。有研究［7］指出鎖骨鉤鋼板術(shù)后肩峰下撞擊癥同樣表現(xiàn)為術(shù)后肩部疼痛不適和肩關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)受限，經(jīng)MRI及肩關(guān)節(jié)鏡證實(shí)這與鉤尖刺激岡上肌致局部炎癥甚至岡上肌撕裂相關(guān)。鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板較鎖骨鉤鋼板更具優(yōu)勢(shì)，其末端使用多個(gè)2.7 mm鎖定螺釘進(jìn)行多方向固定，即能夠達(dá)到有效固定，又避免鉤鋼板鉤尖對(duì)肩峰下間隙的刺激，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)。但對(duì)于較小的鎖骨遠(yuǎn)端骨折，骨折塊則較難固定，同時(shí)對(duì)于老年骨質(zhì)條件較差的患者也存在固定不牢靠及松釘?shù)瓤赡埽窘M即出現(xiàn)2例內(nèi)固定松動(dòng)情況。

為防止鎖骨鉤鋼板周圍骨折和螺釘松動(dòng)情況，建議對(duì)年齡較大及骨質(zhì)疏松的患者使用5孔以上的鎖骨鉤鋼板進(jìn)行固定。短4孔的鎖骨鉤鋼板的近端正位于鎖骨中外1/3交界處，此處為鎖骨解剖的薄弱點(diǎn)極易出現(xiàn)應(yīng)力性骨折。為預(yù)防肩峰下撞擊癥以及肩峰的局部磨損應(yīng)該選用適宜鉤深的鎖骨鉤板并對(duì)鉤鋼板進(jìn)行適度的預(yù)彎。術(shù)前行X線測(cè)量肩峰至肱骨頭上緣的距離，對(duì)于間距小于1 cm的患者建議選用鉤深較淺的鎖骨鉤板或改用其他固定方式，間距大于2 cm的患者可選用鉤深較深的鎖骨鉤板，為減輕或避免肩峰的局部磨損應(yīng)對(duì)鉤尖進(jìn)行預(yù)彎使其更匹配患者的肩鎖關(guān)節(jié)解剖形態(tài)，在減輕肩峰磨損的同時(shí)可有效預(yù)防脫鉤。肩峰骨骺發(fā)育成熟并與肩峰基底部完全融合在22～25歲［8］，故對(duì)于年輕患者或肩峰骨骺發(fā)育異常、未閉合患者應(yīng)慎重選用鎖骨鉤板進(jìn)行固定。

近年來(lái)一些新型技術(shù)被應(yīng)用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折，如縫合錨（Revo錨釘）、喙鎖間線纜及Endobutton鋼板等，后者更符合生物力學(xué)，且無(wú)須二次手術(shù)取出，治療效果較鉤板及鎖骨遠(yuǎn)端接骨板滿意，但價(jià)格較為昂貴，目前尚缺乏大宗病例的遠(yuǎn)期隨訪及前瞻性的臨床隨機(jī)對(duì)照研究?？傊?，鎖骨遠(yuǎn)端骨折NeerⅡ型采取手術(shù)治療可獲得較高的骨折愈合率，但應(yīng)注意手術(shù)并發(fā)癥，在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，依據(jù)損傷分型、患者年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況及個(gè)人意愿等綜合因素，進(jìn)行個(gè)體化治療。

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