閆菊娥 郝妮娜 廖勝敏 李逸舒 石福妹

西安交通大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究所 陜西西安 710061

近幾年來，陜西省衛(wèi)生籌資總額和結(jié)構(gòu)都得到了較大的改善，但“因病致貧，因病返貧”問題仍較嚴(yán)重。[1]既往研究中，學(xué)者們從不同角度對(duì)不同經(jīng)濟(jì)水平人群因現(xiàn)金衛(wèi)生支出所遭受的貧困或?yàn)?zāi)難性影響進(jìn)行了研究，廣泛揭示了我國衛(wèi)生籌資不公平的現(xiàn)狀[2]，但缺乏對(duì)新醫(yī)改前后的比較研究。為了分析新農(nóng)合制度的實(shí)施效果，幫助決策者了解不同經(jīng)濟(jì)水平人群之間災(zāi)難性衛(wèi)生支出的情況、主要問題及引起的原因等，處理出現(xiàn)的政策偏差，本文以陜西省災(zāi)難性衛(wèi)生支出的變化及影響因素為研究對(duì)象，對(duì)入戶調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，進(jìn)而針對(duì)性的提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

采用分層隨機(jī)抽樣的方法，抽取陜西省寶雞市眉縣下轄的5鎮(zhèn)10村，其中，2009年樣本總量為947戶、3 196人，2011年樣本總量為800戶、2 754人。搜集了被調(diào)查地區(qū)2009年與2011年兩個(gè)觀測(cè)時(shí)點(diǎn)的入戶監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及衛(wèi)生部門2006—2011年報(bào)表數(shù)據(jù)。

1.2 主要概念界定

(1)消費(fèi)性支出。家庭消費(fèi)性支出指被調(diào)查的家庭用于日常生活的全部支出，包括購買商品支出和文化生活、服務(wù)等非商品性支出。不包括罰沒、丟失款和繳納的各種稅款，也不包括個(gè)體勞動(dòng)者生產(chǎn)經(jīng)營過程中發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用。

(2)居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出(out-of-pocket payment，OOP)是指居民在利用衛(wèi)生服務(wù)過程中按規(guī)定支付的現(xiàn)金費(fèi)用[3]，包括直接購買衛(wèi)生服務(wù)的花費(fèi)以及在各種保障制度下共付的費(fèi)用(但不包括預(yù)付交納的保費(fèi))。

(3)災(zāi)難性衛(wèi)生支出。如果家庭現(xiàn)金支付的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)(OOP)占家庭消費(fèi)支出的比例超過界定標(biāo)準(zhǔn)，就認(rèn)為發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。[4]由于食品支出具有較強(qiáng)的剛性，這里將非食品支出作為衡量指標(biāo)，40%和50%的界定標(biāo)準(zhǔn)分別指OOP占非食品支出的比例超過40%和50%。

(4)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭數(shù)占全部樣本家庭數(shù)的百分比。

(5)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的平均差距和相對(duì)差距。其中：

災(zāi)難性衛(wèi)生支出的平均差距=發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的差距總和/樣本家庭總數(shù)

災(zāi)難性衛(wèi)生支出相對(duì)差距=發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的差距總和/發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭總數(shù)

(6)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的集中指數(shù)，反映不同經(jīng)濟(jì)水平人群的災(zāi)難性衛(wèi)生支出分布情況。集中指數(shù)取值為-1～1，若為正值，說明災(zāi)難性衛(wèi)生支出更容易發(fā)生在高收入人群；若為負(fù)值，則說明容易發(fā)生在低收入人群；若為零，表示災(zāi)難性衛(wèi)生支出在貧富人群之間的分布均衡。集中指數(shù)的計(jì)算公式如下：

C=2COV(x,h)/M

式中：COV(x,h)是相關(guān)秩x和健康水平h的協(xié)方差，M為樣本人群的門診或住院衛(wèi)生服務(wù)利用的平均水平。

1.3 研究方法

運(yùn)用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與整理，Stata12.0軟件、Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

本文根據(jù)家庭收入水平對(duì)樣本人群等分為五組，依次為最低收入組、較低收入組、中等收入組、較高收入組和最高收入組。在災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素的分析中，首先運(yùn)用相關(guān)系數(shù)法對(duì)變量進(jìn)行相關(guān)性分析，剔除相關(guān)度較高的變量后進(jìn)行多元logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究以陜西省寶雞市眉縣作為實(shí)證研究現(xiàn)場(chǎng)。2011年，采用多階段隨機(jī)抽樣的方法共抽取800戶家庭，共2 754人作為調(diào)查對(duì)象。其中1 392名男性，1 362名女性。年人均收入為8 580元，高于2011年陜西省農(nóng)村地區(qū)年人均收入(5 028元)。

2.2 不同經(jīng)濟(jì)狀況家庭消費(fèi)性支出和OOP情況

與2009年相比，2011年中高收入人群OOP金額有所下降，同時(shí)，五組家庭OOP占家庭消費(fèi)性支出的比例均明顯下降，說明災(zāi)難性衛(wèi)生支出在下降(表1)。

表1 不同經(jīng)濟(jì)狀況家庭OOP和災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況

2.3 不同界定標(biāo)準(zhǔn)下家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的變化情況

2009—2011年，在40%的界定標(biāo)準(zhǔn)下，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率由8.51%下降到5.38%，總體下降3.13個(gè)百分點(diǎn)；在50%的界定標(biāo)準(zhǔn)下，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率由5.29%下降到1.99%,總共下降3.30個(gè)百分點(diǎn)(表2)。

2009—2011年，在40%的界定標(biāo)準(zhǔn)下，平均差距由4.14%下降到2.45%，下降1.69個(gè)百分點(diǎn)，相對(duì)差距由21.40%下降到19.64%，下降1.76個(gè)百分點(diǎn)；在50%的界定標(biāo)準(zhǔn)下，平均差距和相對(duì)差距分別下降1.09和1.01個(gè)百分點(diǎn)。

在40%的界定標(biāo)準(zhǔn)下，2009年災(zāi)難性衛(wèi)生支出的集中指數(shù)為0.11,2011年為0.19，說明災(zāi)難性支出較多的發(fā)生在富裕家庭，并且向更多的富裕家庭蔓延。在50%的界定標(biāo)準(zhǔn)下，集中指數(shù)由0.18上升到0.19，說明在此界定標(biāo)準(zhǔn)下災(zāi)難性衛(wèi)生支出的集中指數(shù)基本無變化(表2)。

表2 不同界定標(biāo)準(zhǔn)下家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的變化情況

2.4 農(nóng)村居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素分析

在40%的界定標(biāo)準(zhǔn)下將災(zāi)難性衛(wèi)生支出是否發(fā)生作為因變量，家庭年收入、家庭年支出、衛(wèi)生支出、是否有老人、教育程度、是否住院、是否參保、是否有兒童等作為自變量，并對(duì)自變量進(jìn)行相關(guān)性分析(表3)，在篩選過相關(guān)度較高的變量后，剔除部分變量，進(jìn)行多元logistic回歸分析。結(jié)果可以看出，家庭年收入、家庭年支出、衛(wèi)生支出、是否有老年人這些因素是影響災(zāi)難性衛(wèi)生支出的顯著性因素，是否住院、是否有兒童為不顯著因素。但是部分變量與因變量正相關(guān)，部分變量與因變量負(fù)相關(guān)：隨著家庭年收入的提高，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況有所下降；但隨著家庭年支出增加、家庭有老年人等因素，災(zāi)難性衛(wèi)生支出也進(jìn)一步增加。同時(shí)可以看出，老年人口的影響作用在進(jìn)一步加大。

表3 災(zāi)難性衛(wèi)生支出相關(guān)變量之間的相關(guān)性分析

表4 2011年災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素的多元Logistic回歸結(jié)果(以40%作為界定標(biāo)準(zhǔn))

3 討論

3.1 農(nóng)村居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的變化反映出新農(nóng)合成效與問題并存

2011年比2009年農(nóng)民災(zāi)難性衛(wèi)生支出下降，表明新農(nóng)合制度取得了一定成效。但中高收入人群的OOP金額減少，貧困人口的OOP占總OOP的比例不斷上升，說明新農(nóng)合雖從總體上改善了“因病致貧，因病返貧”的狀況，但貧困人群受益程度不夠。有學(xué)者對(duì)多個(gè)國家的災(zāi)難性衛(wèi)生支出進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)OOP和災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率有極為密切的關(guān)系，OOP每增加1%，家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出就增加2.2%。我國新農(nóng)合的實(shí)施雖提高了參保居民衛(wèi)生服務(wù)的利用水平，但衛(wèi)生服務(wù)利用在不同經(jīng)濟(jì)收入人群間仍存在一定的不公平性。[5]

3.2 家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率、平均差距、相對(duì)差距下降

在40%和50%的界定標(biāo)準(zhǔn)下，與2009年相比，2011年家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的平均差距和相對(duì)差距均出現(xiàn)不同程度的下降。平均差距降低反映該地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的總體影響程度下降，相對(duì)差距的下降說明災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭減少，而且對(duì)補(bǔ)償后仍然屬于災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭其災(zāi)難性衛(wèi)生支出的平均程度也有所減輕。有研究指出，對(duì)于一個(gè)具有覆蓋范圍很廣的醫(yī)療保障系統(tǒng)的國家來說，也有可能因?yàn)楸Ｕ现贫鹊难a(bǔ)償比太低而面臨災(zāi)難性衛(wèi)生支出大量發(fā)生的情況。[6]而我國出現(xiàn)以上情況，主要是由于補(bǔ)償水平的提高和農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌的開展。這表明新農(nóng)合制度的完善，對(duì)整體降低農(nóng)村家庭醫(yī)療費(fèi)用，減少家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出有積極作用。

3.3 家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出有向相對(duì)富裕人群轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)

與2009年相比，2011年的集中指數(shù)都為正數(shù)，且都有小幅度上漲，反映災(zāi)難性衛(wèi)生支出有向相對(duì)富裕家庭轉(zhuǎn)移的傾向。出現(xiàn)這種現(xiàn)象，可能是因?yàn)樵趨⒑霞彝ブ?，由于?jīng)濟(jì)水平的限制和補(bǔ)償政策的約束，一些貧困人口不能獲得醫(yī)療服務(wù)，而相對(duì)富裕的人群利用了更多的服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)利用還存在不公平現(xiàn)象，這與相關(guān)研究的結(jié)果一致。[7-8]因此,需要加大對(duì)貧困人口的扶持力度，提高其醫(yī)療服務(wù)的可及性。

3.4 經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生支出水平、老年人口和教育水平是災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的主要影響因素

2011年與2009年基本相同，家庭年收入、家庭年支出、衛(wèi)生支出、是否有老人和受教育程度是災(zāi)難性衛(wèi)生是否發(fā)生的顯著影響因素。通過OR值可以量化的計(jì)算 “危險(xiǎn)因素”帶來的災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)，其中對(duì)比2009年，家庭年收入、家庭年支出、衛(wèi)生支出在災(zāi)難性衛(wèi)生支出中所起的作用變化不大，而2009年有老年人家庭遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率是沒有老年人家庭的3.06倍，而2011年，前者是后者的6.21倍，說明老年人的影響作用進(jìn)一步加大。老年人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求大，而醫(yī)療費(fèi)用上漲速度高于收入水平上漲速度，這就造成了家中有老年人的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的高發(fā)。[9]

4 政策建議

4.1 完善對(duì)低收入人群的救助制度，提高收入水平

收入水平是制約家庭消費(fèi)的重要因素，貧困家庭沒有額外現(xiàn)金去支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)。集中指數(shù)為正，災(zāi)難性衛(wèi)生支出有向相對(duì)富裕家庭轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，主要是因?yàn)楦F人因放棄治療而未發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。因此，政府應(yīng)更多的關(guān)注農(nóng)村中的低收入家庭，需要完善對(duì)低收入人群的救助制度，提高其醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷比例；努力提高其收入水平，促進(jìn)全社會(huì)的公平性。[10]

4.2 完善新農(nóng)合制度，防范家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出

新農(nóng)合制度對(duì)降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出有積極作用。有學(xué)者對(duì)新農(nóng)合減輕窮人災(zāi)難性衛(wèi)生支出程度進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于富人，新農(nóng)合對(duì)減輕窮人災(zāi)難性衛(wèi)生支出的作用更大一些，同時(shí)，醫(yī)療保障制度的建設(shè)和完善可以抵御一部分災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)。[11]因此，為提高家庭疾病風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)能力，需進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度，防范家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。

4.3 提高老年人群衛(wèi)生服務(wù)利用水平

老年人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的影響十分明顯，針對(duì)老年人口影響顯著的現(xiàn)狀，建議政府及有關(guān)部門在政策制定和實(shí)施過程中，積極開展促進(jìn)和提高老年人群的健康項(xiàng)目，加強(qiáng)對(duì)老年人常見病、多發(fā)病的預(yù)防和控制及教育工作。

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