徐 鵬 何慧婧 曾 剛 時 允 馬福昌 劉康邁 呂 繁

1.中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心 北京 102206

2.云南省芒市人民醫(yī)院 云南芒市 678400

規(guī)范的艾滋病抗病毒治療可以有效延長病人生命、提高生存質(zhì)量。［1］但由于艾滋病病人的免疫系統(tǒng)弱于一般人群［2］，農(nóng)村病人還會受到文化、收入和交通等方面的影響，減免部分費(fèi)用的政策也會對病人的醫(yī)療服務(wù)利用情況產(chǎn)生影響，因此，病人的醫(yī)療服務(wù)需求和利用就會表現(xiàn)出一定的特殊性［3-4］。本文對農(nóng)村艾滋病病人醫(yī)療服務(wù)利用現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行分析，以期為完善相關(guān)政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查現(xiàn)場

選擇艾滋病流行較早、疫情較嚴(yán)重、病人較集中的某地區(qū)作為調(diào)查現(xiàn)場。

1.2 相關(guān)概念和調(diào)查對象

艾滋病是指艾滋病病毒感染者發(fā)展到一定階段后，其免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重破壞，病人出現(xiàn)艾滋病相關(guān)指征性疾病，并且CD4+T淋巴細(xì)胞總數(shù)小于200個/mm3［5］;抗病毒治療的目標(biāo)就是抑制病人體內(nèi)艾滋病病毒的復(fù)制，并重建免疫系統(tǒng)。當(dāng)前，我國對經(jīng)濟(jì)困難的艾滋病病人實(shí)行免費(fèi)提供抗病毒藥物和減免部分相關(guān)費(fèi)用的政策。［6］

隨訪檢查是指一旦開始抗病毒治療，艾滋病病人需要定期到醫(yī)院進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，以及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，確保治療的安全。這是治療常規(guī)，因此，在調(diào)查病人兩周內(nèi)因病就診的情況時，需要排除隨訪檢查。

現(xiàn)場調(diào)查由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局協(xié)調(diào)，對到醫(yī)院就診的艾滋病病人進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查員由課題組成員和定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生組成，均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查對象入選標(biāo)準(zhǔn):戶籍為農(nóng)村，正進(jìn)行抗病毒治療。

1.3 資料分析

調(diào)查數(shù)據(jù)用 Epidata3.0錄入并整理，用 SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用的統(tǒng)計(jì)分析方法包括描述性分析、檢驗(yàn)和非條件logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

共調(diào)查進(jìn)行抗病毒治療的216名農(nóng)村艾滋病病人，平均年齡34.1歲;男性占52.8%(114人);漢族占38.9%(84人)，其它民族占61.1%(132人);文盲占16.2%(35人)，小學(xué)占44.9%(97人)，初中及以上占38.9%(84人);未婚占14.4%(31人)，已婚占74.1%(160人)，離婚或喪偶占11.6%(25人)。

2.2 感染HIV情況

216名病人中，78.7%(170人)為經(jīng)性途徑傳播HIV，21.3%(46人)為經(jīng)血液傳播，其中，45人是靜脈注射吸毒傳播，1人為輸血傳播。

2.3 家庭經(jīng)濟(jì)狀況

調(diào)查對象所在的家庭平均每戶4.5人;被列為貧困戶的占20.8%(45戶);家庭收入主要來源為務(wù)農(nóng)的占56.9%(123戶)，打工為25.5%(55戶)，經(jīng)商占4.2%(9戶)，依賴親戚救濟(jì)占8.8%(19戶)，其它占4.6%(10戶);家庭年收入在3 000元以下的有15.3%(33戶)，3 000～5 999元的 35.6%(77戶)，6 000～9 999元的21.3%(46戶)，10 000元及以上的27.8%(60戶);家庭有欠款的占27.3%(59戶);報銷或減免過醫(yī)療費(fèi)用的占72.7%(157戶)。

2.4 醫(yī)療服務(wù)利用情況

2.4.1 兩周就診情況

排除因抗病毒治療而去醫(yī)院檢查的情況，最近兩周內(nèi)216名農(nóng)村艾滋病病人中患病的有58人，其中，有50人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，兩周就診率為23.2%。

就不同人群的兩周就診率而言，女性病人為27.5%，男性為19.3%。漢族病人為19.1%，其他民族病人為25.8%。文盲病人為40.0%，小學(xué)文化為18.6%，初中及以上的為21.4%。經(jīng)性途徑感染艾滋病的為21.7%，經(jīng)注射吸毒感染的為28.3%。未婚病人為19.4%，已婚為23.1%，離婚或喪偶病人為28.0%。24歲以下病人為 21.7%，25～34歲為22.0%，35～44歲為24.6%，45歲以上為26.1%。家庭有欠款的為23.7%，無欠款的為22.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。家庭年收入在3 000元以下為12.1%，3 000～5 999元的為18.2%，6 000～9 999元的為37.0%，10 000元及以上的為25.0%。報銷或減免過治療費(fèi)用的為31.8%。

單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、不同家庭年收入和是否報銷/減免過治療費(fèi)用病人的兩周就診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.4.2 年住院情況

過去一年，216名調(diào)查對象中有60人因病住院，住院率為27.8%，住院天數(shù)平均為13.9天。

就不同人群的住院率而言，女性病人為42.2%，男性為14.9%。漢族病人為22.6%，其他民族為31.1%。文盲病人為31.4%，小學(xué)文化為29.9%，初中及以上的為23.8%。經(jīng)性途徑感染的為28.2%，經(jīng)血液傳播病人為26.1%。未婚病人為19.4%，已婚為30.0%，離婚或喪偶病人為24.0%。24歲以下病人為30.4%，25～34歲病人為32.1%，35～44歲病人為24.6%，45歲以上病人為13.0%。家庭年收入在3 000元以下病人為24.2%，3 000～5 999元的為32.5%，6 000～9 999元的為37.0%，10 000元及以上的為16.7%。家庭有欠款的為30.5%，無欠款的為26.8%。報銷或減免過治療費(fèi)用的為37.6%，未報銷或減免過的為1.7%。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、是否報銷或減免過治療費(fèi)用病人的年住院率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 不同特征艾滋病病人的醫(yī)療服務(wù)利用情況

2.5 醫(yī)療服務(wù)利用的多因素分析

2.5.1 兩周就診情況的多因素分析

以是否到醫(yī)院就診為因變量，以性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、感染途徑、家庭年收入、家庭是否欠款、是否報銷或減免治療費(fèi)用作為自變量進(jìn)行非條件logistic回歸分析。結(jié)果顯示，以上自變量與是否就診均無關(guān)聯(lián)(P＞0.05)。

2.5.2 年住院情況的多因素分析

以是否住院為因變量，以性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、感染途徑、家庭年收入、家庭是否欠款、是否報銷或減免過治療費(fèi)用作為自變量進(jìn)行非條件logistic回歸分析。結(jié)果顯示，是否住院的主要影響因素為性別、家庭年收入、是否報銷過治療費(fèi)用，OR分別為5.066、5.181和52.426，女性病人、家庭收入較高的病人、曾報銷或減免過醫(yī)療費(fèi)用的病人住院的比例較高(表2)。

表2 是否住院的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 減免費(fèi)用的政策提高了農(nóng)村艾滋病病人門診服務(wù)利用

農(nóng)村艾滋病病人的兩周就診率為23.2%，高于一般農(nóng)村居民的15.2%。［7］農(nóng)村艾滋病病人就診比例高，一方面是因?yàn)榘滩〔∪苏J(rèn)為自己患有嚴(yán)重疾病，更關(guān)注自己的身體健康，感到不適就去看病，另一方面是病人更有條件實(shí)現(xiàn)就診的需要，門診費(fèi)用不高(次均門診總費(fèi)用為104元［8］)，并且國家實(shí)行減免相關(guān)治療費(fèi)用的政策(主要包括國家“四免一關(guān)懷”政策、國際國內(nèi)相關(guān)項(xiàng)目，例如，在調(diào)查地區(qū)，門診費(fèi)用得到減免的病人占65.3%［3］)，因此，減免費(fèi)用的政策對此起了支持作用，使病人對門診費(fèi)用并不敏感。同時，多因素分析結(jié)果顯示，艾滋病病人是否就診不受性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、感染途徑、家庭年收入等因素的影響。

3.2 性別、家庭收入、能否報銷費(fèi)用是影響農(nóng)村艾滋病病人住院服務(wù)利用的主要因素

農(nóng)村艾滋病病人住院比例為27.8%，高于我國農(nóng)村居民年住院率(6.8%)［7］。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別和是否報銷/減免過費(fèi)用的病人年住院率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性高于男性，報銷/減免過費(fèi)用的高于未曾報銷/減免過的。多因素分析結(jié)果顯示，艾滋病病人是否住院的主要影響因素為性別、家庭年收入和是否報銷過治療費(fèi)用，女性病人住院比例高于男性，家庭收入較高的病人住院比例較高，曾報銷或減免過醫(yī)療費(fèi)用的病人住院比例較高。這表明女性病人可能會因?yàn)樯砘蛘咝睦?如更關(guān)注自己的身體)影響，導(dǎo)致住院比例高于男性［9］;家庭收入較低的病人擔(dān)心有可能出現(xiàn)因病致貧的情況故不去住院;有無醫(yī)?；蛘吣芊駵p免住院費(fèi)用會影響到病人是否住院［10］。

3.3 下一步研究建議

基于以上調(diào)查結(jié)果，本文提出下一步的研究假設(shè)。在門診方面，減免相關(guān)費(fèi)用的政策對艾滋病病人會起到正向的促進(jìn)作用，釋放了其對門診醫(yī)療服務(wù)的利用，形成了病人“不擔(dān)心看病(門診)費(fèi)用”的心態(tài)和“不舒服就去看病(門診)”的行為，那么，這種心態(tài)和行為是否會給當(dāng)?shù)仄渌罕娦纬刹涣加∠?，如“關(guān)懷過度”，從而阻礙艾滋病防控工作的協(xié)調(diào)開展?是否會對醫(yī)療費(fèi)用的增長、艾滋病防治經(jīng)費(fèi)“防”與“治”的配置份額和使用效率造成影響?在住院方面，相比于農(nóng)村艾滋病病人的收入(調(diào)查對象的平均家庭總收入為5 250.0元，家庭人均收入僅1 354.2元)，住院費(fèi)用的自付部分仍較高［11］，艾滋病病人住院與否會受到收入水平和報銷幅度的影響，那么，對艾滋病病人的醫(yī)療保障和醫(yī)療救助政策是否要修訂，即對實(shí)行近十年的“四免一關(guān)懷”政策的客體有無必要調(diào)整?如果調(diào)整，方式是采取對所有艾滋病病人的“普及型”關(guān)懷還是針對因病致貧的“重點(diǎn)型”救助?這些都需要進(jìn)一步調(diào)查研究。

［1］Zhang F J，Dou Z H，Ma Y，et al.Effect of earlier initiation of antiretroviral treatment and increased treatment coverage on HIV-related mortality in China:a national observational cohort study［J］.Lancet Infectious Disease，2011，11(7):516-524.

［2］王隴德.艾滋病學(xué)［M］.1版.北京:北京出版社出版集團(tuán)公司，2009.

［3］徐鵬，韓琳，朱坤，等.我國貧困農(nóng)村地區(qū)艾滋病病人治療費(fèi)用納入新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的可行性分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2008，1(3):22-26.

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［5］王隴德.艾滋病防治工作手冊［M］.北京:北京出版社，2005.

［6］艾滋病綜合防治工作手冊編寫組.艾滋病綜合防治工作手冊［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010.

［7］衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究:第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版，2009.

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