劉佳琦 陳英耀

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

改革開(kāi)放以來(lái)，為不斷滿(mǎn)足公眾的醫(yī)療需求，我國(guó)醫(yī)療裝備技術(shù)迅速發(fā)展，大型醫(yī)用設(shè)備的利用提升了疾病的早期診斷能力和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展;然而，也出現(xiàn)重復(fù)檢查、過(guò)度檢查的現(xiàn)象，大型醫(yī)用設(shè)備的不合理使用在一定程度上加重了群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為合理配置和有效使用大型醫(yī)用設(shè)備，控制衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，衛(wèi)生部自2005年3月1日起施行《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》。辦法規(guī)定，大型醫(yī)用設(shè)備配置必須適合我國(guó)國(guó)情，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃原則，充分兼顧技術(shù)的先進(jìn)性、適宜性和可及性，實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源共享，提高設(shè)備使用率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備使用管理，嚴(yán)格操作規(guī)范，保證設(shè)備的使用安全、有效。［1］本文通過(guò)調(diào)查樣本醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備利用適宜性的現(xiàn)況，分析導(dǎo)致設(shè)備不合理利用的原因，為我國(guó)大型醫(yī)用設(shè)備合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)自2010年12月乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃與管理的典型調(diào)查。在樣本省(市)選擇一定數(shù)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)放“大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃與管理的政策研究機(jī)構(gòu)問(wèn)卷”和“大型醫(yī)用設(shè)備使用適宜性問(wèn)卷”，并組織召開(kāi)專(zhuān)家座談會(huì)，了解該省(市)和該院大型醫(yī)用設(shè)備配置、使用和管理情況。

1.2 研究方法

1.2.1 確定研究對(duì)象

文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果顯示:CT、MRI和DSA是目前臨床使用頻率較高的大型醫(yī)用設(shè)備，在眾多疾病的診斷中都有廣泛使用，因而選擇了這三種設(shè)備作為研究對(duì)象。除兒科、產(chǎn)科、眼科和皮膚科外的其他疾病都被列入本次調(diào)查范圍。

1.2.2 選取樣本

根據(jù)代表性原則(經(jīng)濟(jì)水平、地域分布)，調(diào)查人力、時(shí)間和經(jīng)費(fèi)支持以及當(dāng)?shù)卣块T(mén)的配合意愿和程度，選取了東部直轄市A和西部省份B作為樣本地區(qū)。在A市選取三級(jí)醫(yī)院2家，二級(jí)醫(yī)院2家;B省在省會(huì)城市和另一地級(jí)市分別選取1家三級(jí)醫(yī)院和1家二級(jí)醫(yī)院。共計(jì)8家醫(yī)院。

1.2.3 確定樣本量

采用單純隨機(jī)抽樣方法對(duì)樣本醫(yī)院的病例進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)Cochran’s公式［2］計(jì)算出每個(gè)省(市)的樣本量N=380，設(shè)總體率為0.5，取ɑ=0.05，希望誤差不超過(guò)5%。假設(shè)5%的病例記錄不完整，所以最終確定樣本量為400?？紤]到三級(jí)醫(yī)院住院人數(shù)遠(yuǎn)大于二級(jí)醫(yī)院，因此在每家三級(jí)醫(yī)院抽取病例120份，每家二級(jí)醫(yī)院抽取80份。病例均從上述所選醫(yī)院2009年出院病人中抽取(排除兒科、產(chǎn)科、眼科和皮膚科的病例)。A市和B省共計(jì)劃抽取800份。

1.2.4 病例評(píng)閱

專(zhuān)家臨床評(píng)價(jià)(clinical audit)是目前國(guó)際上研究衛(wèi)生服務(wù)適宜性普遍采用的方法［3］，由具備豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床和影像診斷主任、教授組成評(píng)判小組，根據(jù)病情對(duì)目標(biāo)設(shè)備利用與否的合理性判斷，給出利用設(shè)備是否必要的評(píng)判。本研究采用專(zhuān)家臨床評(píng)價(jià)方法，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局和醫(yī)學(xué)會(huì)推薦內(nèi)科、外科和放射科主任醫(yī)師或教授擔(dān)任專(zhuān)家組成員，對(duì)所抽取的病例根據(jù)課題組設(shè)計(jì)的“大型醫(yī)用設(shè)備使用適宜性問(wèn)卷”進(jìn)行評(píng)閱。

1.3 數(shù)據(jù)處理

根據(jù)專(zhuān)家評(píng)閱結(jié)果構(gòu)建二分類(lèi)變量，即該病例設(shè)備使用是否合理。對(duì)于不合理的病例，同樣構(gòu)建二分類(lèi)變量，分別為過(guò)度利用和利用不足。利用Epidata3.1錄入數(shù)據(jù)，SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病例基本情況

本研究實(shí)際調(diào)查病例802份，有效病例801份，有效率99.9%。其中，三級(jí)醫(yī)院481份，二級(jí)醫(yī)院320份。外科病例351份，占43.8%;內(nèi)科病例366份，占45.7%;其余為婦科病例，僅占10.5%，這與抽樣醫(yī)院均為綜合性醫(yī)院有關(guān)。

2.2 CT、MRI使用適宜性分析

CT、MRI合理使用比例分別為 86.47%和90.49%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，不同級(jí)別醫(yī)院CT、MRI使用適宜性存在顯著性差異，三級(jí)醫(yī)院使用適宜性程度高于二級(jí)醫(yī)院(表1)，而地區(qū)間無(wú)差異(表2)。

觀察不合理使用的病例，發(fā)現(xiàn)利用不足的比例高于過(guò)度利用?？傮w來(lái)看，CT利用不足的比例為9.3%，是過(guò)度利用比例(4.23%)的2.2倍，MRI利用不足和過(guò)度利用比例分別為8.89%和0.62%。不同地區(qū)CT過(guò)度利用和利用不足差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，A市各醫(yī)院利用不足較B省明顯，而B(niǎo)省各醫(yī)院過(guò)度利用則比A市明顯。三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院之間過(guò)度利用和利用不足的差異不明顯(P=0.80)。由于MRI過(guò)度利用例數(shù)很少，故采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)，得出不同地區(qū)(P=0.47)和不同級(jí)別醫(yī)院(P=0.36)過(guò)度利用和利用不足的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同級(jí)別醫(yī)院CT、MRI使用適宜性情況，n(%)

表2 不同地區(qū)CT、MRI使用適宜性情況，n(%)

進(jìn)一步分析不合理利用的病例，按照過(guò)度利用和利用不足分別統(tǒng)計(jì)原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在CT過(guò)度利用的病例中，明顯預(yù)防性醫(yī)療和不符合適應(yīng)癥分別占27.50%和25.00%。在CT利用不足的病例中，醫(yī)生未根據(jù)適應(yīng)癥進(jìn)行檢查(占84.09%)為主要原因。而MRI利用不足的主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有配備MRI，該原因在利用不足的病例中占55.56%，特別是二級(jí)醫(yī)院，MRI配置量非常少;其次是醫(yī)生未根據(jù)適應(yīng)癥進(jìn)行檢查(表3)。

表3 CT、MRI使用不合理的原因，n(%)

2.3 DSA使用適宜性分析

相比CT和MRI，DSA針對(duì)專(zhuān)門(mén)的科室和疾病，其合理利用比例很高，整體在95%以上(表4)。無(wú)一例過(guò)度利用的病例，利用不足的病例中也主要是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)DSA配置造成的。另外，病人拒絕檢查的比例為1/4，這可能與DSA高額的費(fèi)用有關(guān)。

表4 樣本醫(yī)院DSA使用適宜性情況，n(%)

2.4 設(shè)備利用適宜性的Logistic回歸分析

在數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，設(shè)備使用合理與否與病種、疾病嚴(yán)重程度等因素存在一定的關(guān)聯(lián)。故將病史首頁(yè)信息和適宜性評(píng)審結(jié)果綜合起來(lái)進(jìn)行Logistic回歸分析，對(duì)影響設(shè)備使用合理與否的因素進(jìn)行篩選，并得出相應(yīng)的回歸模型，為判斷和預(yù)測(cè)提供依據(jù)。

根據(jù)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)以及調(diào)研組成員頭腦風(fēng)暴篩選出患者年齡(X1)、醫(yī)保與否(X2)、就診科室(X3:外科、內(nèi)科、婦科)、入院情況(X4:危、急、一般)、住院天數(shù)(X5)、是否手術(shù)(X6)、疾病復(fù)雜程度(X7:單一診斷、多個(gè)診斷)、住院費(fèi)用總計(jì)(X8，單位:萬(wàn)元)8個(gè)指標(biāo)作為自變量，設(shè)備利用合理與不合理為因變量(Y)。對(duì)三分類(lèi)自變量(X3、X4)設(shè)立啞變量，用SPSS軟件通過(guò)進(jìn)入法擬合回歸模型，結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 CT利用適宜性影響因素的logistic分析結(jié)果

對(duì)于CT來(lái)說(shuō)，年齡和就診科室這兩個(gè)變量進(jìn)入模型。隨著年齡的增加，CT利用不合理的可能性增加;相比于外科，內(nèi)科和婦科的CT利用合理的可能性較大。其他因素對(duì)CT利用合理與否影響不大。MRI和DSA不合理使用的比例較低，因此上述所有變量均對(duì)MRI、DSA使用的適宜性沒(méi)有太大影響。

3 討論

3.1 設(shè)備利用合理程度較高，利用不足與過(guò)度利用現(xiàn)象并存

研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)查的三種大型醫(yī)用設(shè)備利用的適宜性較好，合理利用比例由高到低依次為DSA、MRI和CT。其中，CT、MRI合理使用比例三級(jí)醫(yī)院高于二級(jí)醫(yī)院。可能是由于三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、技術(shù)水平等方面高于二級(jí)醫(yī)院，在疾病診斷上有較高的鑒別能力;另一方面，二級(jí)醫(yī)院設(shè)備不合理利用比例較高(利用不足)也與機(jī)構(gòu)未配置相應(yīng)設(shè)備有關(guān)。就此次調(diào)查來(lái)看，不同地區(qū)之間設(shè)備合理使用比例并無(wú)明顯差異。

查閱近幾年設(shè)備合理利用的文獻(xiàn)，關(guān)于過(guò)度利用的案例較多。有研究指出某市CT過(guò)度使用比例為16.3%［4］，也有通過(guò)廣西所有乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備調(diào)查后認(rèn)為，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用檢查或重復(fù)檢查的現(xiàn)象還不同程度地存在［5］，還有通過(guò)對(duì)2007年四川省CT利用情況調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，77.6%的住院患者做了CT檢查，認(rèn)為可能存在誘導(dǎo)需求和設(shè)備濫用的情況［6］。

相比之下，在不合理利用的病例中，利用不足與過(guò)度利用現(xiàn)象并存，且存在地域差異。本研究是在調(diào)查醫(yī)院的住院病例中抽取調(diào)查對(duì)象，而不是在使用了乙類(lèi)設(shè)備的病例中選擇，因此，本研究可以發(fā)現(xiàn)那些應(yīng)作檢查卻未做的情況。

3.2 患者年齡、就診科室是影響設(shè)備使用適宜性的主要因素

從研究結(jié)果看，患者年齡、就診科室影響設(shè)備利用的適宜性。由于個(gè)別醫(yī)院樣本的部分信息(如醫(yī)療費(fèi)用支付方式等)缺失，導(dǎo)致這些變量并未進(jìn)入回歸方程。然而，本研究主要是從需方的角度收集數(shù)據(jù)進(jìn)行量化分析，而醫(yī)生的自身經(jīng)驗(yàn)和水平以及醫(yī)生行醫(yī)的環(huán)境因素對(duì)合理利用大型醫(yī)用設(shè)備有重要影響，建議后續(xù)研究側(cè)重對(duì)影響設(shè)備使用適宜性的供方因素，尤其是醫(yī)生因素，進(jìn)行量化評(píng)估。

3.3 專(zhuān)家臨床評(píng)價(jià)方法對(duì)結(jié)論的影響

由于課題時(shí)間和經(jīng)費(fèi)的限制，本研究未對(duì)病例采用雙盲的專(zhuān)家評(píng)審，但評(píng)審小組成員由衛(wèi)生局、醫(yī)學(xué)會(huì)推薦德高望重的老專(zhuān)家擔(dān)任。專(zhuān)家根據(jù)課題組設(shè)計(jì)的評(píng)閱問(wèn)卷，仔細(xì)查閱病史，對(duì)設(shè)備使用與否的合理性進(jìn)行評(píng)閱。在評(píng)審過(guò)程中對(duì)部分病例采取專(zhuān)家討論的方式，以保持評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。因此，結(jié)果總體上是可信的。當(dāng)然考慮專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)、級(jí)別和其他社會(huì)因素的原因，可能會(huì)存在一定偏差。

4 政策建議

綜上所述，本研究調(diào)查的三種大型醫(yī)用設(shè)備使用總體適宜，但由于各種原因，依然存在不合理利用的情況。因此，首先在大型醫(yī)用設(shè)備的管理中，必須確保設(shè)備檢查治療安全、有效、價(jià)格適宜，提供群眾滿(mǎn)意的服務(wù)，更要加強(qiáng)對(duì)檢查治療不規(guī)范、使用不合理等損害群眾利益行為的查處。

其次，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估是加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備管理的有力工具。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估從多方面提供的科學(xué)信息，有助于衛(wèi)生技術(shù)的合理選擇和利用，有助于提升衛(wèi)生資源配置效率，控制衛(wèi)生費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。為準(zhǔn)確反映我國(guó)現(xiàn)階段設(shè)備使用適宜性的狀況，有必要建立合理的評(píng)估機(jī)制，制定統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)、合理地評(píng)價(jià)。

再次，要提高設(shè)備使用的適宜性，必須加強(qiáng)對(duì)設(shè)備配置的管理，要做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。［7］在大型醫(yī)用設(shè)備的配置和管理中，必須統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃適宜配置，注重資源的共享共用。既關(guān)注技術(shù)的適宜性和經(jīng)濟(jì)性，又兼顧技術(shù)的成長(zhǎng)性和可及性;既著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，創(chuàng)新體制機(jī)制，又立足當(dāng)前，著力解決醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中存在的突出問(wèn)題。

［1］關(guān)于印發(fā)《全國(guó)乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知［EB/OL］.(2005-03-25)［2012-10-12］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohghcws/s3585/200905/40580.htm.

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［7］陳嘯宏.深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，努力做好衛(wèi)生系統(tǒng)基本建設(shè)和大型醫(yī)用設(shè)備管理工作［R］.北京:2008年全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)基本建設(shè)和裝備管理工作會(huì)議，2008.