沈 勤

嘉興市衛(wèi)生局 浙江嘉興 314001

1 主要做法

1.1 創(chuàng)新制度模式，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化

嘉興市在新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)的制度設計和最初運行時，根據(jù)嘉興城鄉(xiāng)差別較小、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度尚未建立的實際，提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的目標。為此，嘉興市逐漸擴大新農(nóng)合參保范圍，除了本地戶籍農(nóng)民外，將本地戶籍中無醫(yī)療保障的城鎮(zhèn)居民(含中小學生)和外來人口在本地就業(yè)或就學并辦理居住證的無醫(yī)療保障的人員也納入?yún)⒈７秶?，并命名為“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度”，探索新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保整合并軌運行。

1.2 統(tǒng)一政策措施，實現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險同步推進

嘉興市各縣(市、區(qū))的經(jīng)濟發(fā)展均衡，全部進入全國百強縣的前32位，縣與縣之間城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民收入差異不大，結(jié)合這一實際，又充分考慮到浙江省是省管縣的財政體制特點，2006年起堅持每年由嘉興市政府出臺全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療統(tǒng)籌政策，基金以縣為單位獨立運行。既強化縣區(qū)域政府責任，發(fā)揮縣區(qū)域財政對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金運行兜底作用，又堅持全市統(tǒng)一政策，同步推進。

1.3 建立增長機制，提升城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保障水平

2006年起，嘉興市針對每年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資標準隨意性較大，進而會影響城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的情況，在充分考慮各級財政和城鄉(xiāng)居民承受能力的基礎上，建立了每年政府投入和個人出資標準比上一年增長20%的動態(tài)增長機制，確保城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險保障水平穩(wěn)步提高。

1.4 科學制定補償方案，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療安全高效運行

十年來，衛(wèi)生部門主管城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作，憑借衛(wèi)生部門主管醫(yī)療機構(gòu)，對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管有效，醫(yī)療業(yè)務熟悉，對就醫(yī)需求信息掌握比較全面等優(yōu)勢，科學制定補償方案，不斷提高保障水平。一是合理確定起付線、封頂線，逐年提高報銷比例;二是開展兩年一次參保城鄉(xiāng)居民免費健康體檢，強化疾病預防和健康管理;三是制定政策鼓勵引導參保居民就近就醫(yī)，引導病人合理分流;四是提高兒童先天性心臟病、肺癌等重大疾病的補償比例，實現(xiàn)全市重大疾病醫(yī)療保障水平全覆蓋;五是落實定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管措施，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。從而成功地實現(xiàn)了全市次均住院費用、人均籌資額、住院補償率等主要指標均處于全省前列。2009年嘉興市統(tǒng)計局民意調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險滿意率達96.7%，均高于其他社會保險。

1.5 多措并舉，有效控制城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療費用

一是將控制醫(yī)療費用增長作為公立醫(yī)院改革和基層衛(wèi)生改革的主要任務之一，制定“總額控制、按月結(jié)付、超支分擔、結(jié)余獎勵”等為主要內(nèi)容的支付方式改革方案。二是加強對費用控制情況的監(jiān)督和考核。以“均次費用零增長”為目標，細化費用考核指標，層層落實責任，將醫(yī)院的門診均次費用、每住院床日費用、住院均次費用、出院者平均住院天數(shù)、藥品占業(yè)務收入比例等控制指標列入醫(yī)院年度目標考核內(nèi)容。三是開展“廉藥降負”專項試點工作，市發(fā)改委、財政局、衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)了《關于激勵縣以上醫(yī)院使用廉價藥品、切實降低患者醫(yī)藥負擔的試點方案》，推廣使用甲類藥物，控制乙類藥品使用。四是建立醫(yī)療費用定期監(jiān)測和公示制度，衛(wèi)生行政部門每季度公布各醫(yī)院的相關均次費用，并定期對各醫(yī)療機構(gòu)的“合理用藥和合理檢查”工作開展和執(zhí)行情況進行檢查。五是建立健全醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的內(nèi)控制度，規(guī)范醫(yī)療行為，制訂并落實控制醫(yī)療費用和藥品收入占比的相關規(guī)定，落實藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度、處方評價制度等。隨著這些改革舉措的推行，控費成效逐步顯現(xiàn)。全市住院均次費用連續(xù)四年為浙江省最低，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險住院均次費用連續(xù)三年位于全省次低水平，2011年，全市基層醫(yī)療機構(gòu)門診和住院次均費用都有所下降，實現(xiàn)了醫(yī)療費用“零增長”的目標。

1.6 優(yōu)化服務手段，實現(xiàn)市域內(nèi)醫(yī)療費用實時結(jié)報

依托基層醫(yī)療機構(gòu)服務網(wǎng)絡健全，信息化建設較好的基礎，在全省較早實現(xiàn)在市、縣、鄉(xiāng)、村四級定點醫(yī)療機構(gòu)之間、定點醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)。參保居民持合作醫(yī)療卡到各級定點醫(yī)療機構(gòu)可以刷卡實時結(jié)報，實現(xiàn)了市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險一卡通，方便城鄉(xiāng)居民就醫(yī)報銷。

2 主要成效

2.1 初步實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障全覆蓋

自2003年起，嘉興市建立了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度，是繼職工基本醫(yī)療保障制度后的一項覆蓋面廣、參保人數(shù)多的醫(yī)療保障制度，全市村(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)覆蓋率達100%，目前全市共有190.33萬人參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，其中，農(nóng)民參保率從2003年的85.43%提高到2012年的99.14%(表1)。［1］參保率位于全省前列，奠定了嘉興市全民醫(yī)保的基礎。

表1 2003—2012年嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保情況

2.2 切實減輕了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔

建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度，為廣大城鄉(xiāng)居民提供了基本醫(yī)療保障的同時，幫助部分城鄉(xiāng)居民抵御重大疾病造成的因病致貧、因病返貧風險。依靠政府、社會力量及參保居民的共同努力，防止因病致貧、因病返貧的發(fā)生。2003—2012年，嘉興市補償金額從6 369.90萬元增長至101 558.00萬元，補償人次增至1 198.60萬人次(表2)。

表2 2003—2012年嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險補償情況

2.3 提高了醫(yī)?；鹗褂眯?/h3>

實施新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合并軌運行，參保人員從農(nóng)民擴大到城鎮(zhèn)居民(含大中小學生)以及外來人員，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金池擴大，增強了合作基金抗風險能力，提高了基金利用率和保障水平，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。

2.4 促進了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的良性發(fā)展

從滿足參保居民的醫(yī)療服務需求出發(fā)，實施了基層醫(yī)療機構(gòu)標準化建設工程，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃設置建成率達100%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)與社區(qū)衛(wèi)生服務站(村衛(wèi)生室)緊密型一體化管理率達100%，基層醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡全覆蓋。同時，通過制定提高基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例、提高基層服務能力等政策，鼓勵引導參保居民到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，取得了良好效果?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的服務量明顯增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)的門急診量增長了105.34%;2011年嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險門診服務在鄉(xiāng)級、縣級和縣級以上的比例分別是80%、18%和2%。

2.5 提高城鄉(xiāng)居民的健康水平

對參保居民實施免費健康體檢、慢病管理和住院分娩補助等項目，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務良性互動，反映健康水平的主要指標均有改善(表3)。2011年嘉興市高血壓、糖尿病和重性精神病檢出率分別為9.23%、1.79%和3.50‰，規(guī)范管理率分別為 88.62%、87.19%和96.87%。同時，完善規(guī)范化健康檔案建檔工作，截至2011年，嘉興市共建立健康檔案324.86萬人，建檔率94.36%，其中，規(guī)范化電子健康檔案311.81萬人，電子建檔率90.56%。

表3 嘉興市城鄉(xiāng)居民健康水平相關指標情況

3 面臨的挑戰(zhàn)

3.1 籌資水平與補償比例需要進一步提高

近十年來，雖然各級財政逐年加大了對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的投入力度，嘉興市人均籌資標準從2003年的35元提高到了2012年的513元(表4)，政策范圍內(nèi)的住院補償比已達70%以上，但由于醫(yī)療費用也在不斷增長，實際住院補償比還在50%左右，與城鄉(xiāng)居民的期望結(jié)果差距較大，因病致貧、因病返貧問題尚未得到根本解決。

表4 2003—2012年嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資情況

3.2 城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督工作需要加強

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金是由政府、個人和集體多方籌資，隨著各級政府補助力度的加大，個人籌資水平和保障水平的提高，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金總量逐年增加，因此，加強基金管理與監(jiān)督，建立保險基金并按規(guī)定的補償制度公平、透明、合理使用和高效運行也是群眾最關心的問題。但是，由于目前國家對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理經(jīng)辦機構(gòu)、人員的配備未明確納入編制管理，機構(gòu)建設不夠規(guī)范，工作經(jīng)費短缺，人員不足且流動性較大，機構(gòu)不穩(wěn)定，經(jīng)辦監(jiān)督機制不健全?；鶎訛榱斯?jié)約管理成本，人員配備不足、精細化管理程度不高問題突出，進而會影響基金的安全運行。

3.3 提高基層醫(yī)療服務水平與控制醫(yī)療費用的任務仍非常艱巨

盡管嘉興市為加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力采取了許多措施，并且取得了成效，但醫(yī)療技術水平仍然需要進一步提高，特別是實施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機構(gòu)又面臨藥品供給不足，不能滿足城鄉(xiāng)居民日益增加的醫(yī)療需求，導致部分病人流向縣級及以上醫(yī)院，而縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務成本和費用也相對較高，許多城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金流向大醫(yī)院，參保居民真正受益會減少。這一方面影響了城鄉(xiāng)居民獲得醫(yī)療服務的質(zhì)量，另一方面，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金風險壓力較大，將會影響城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。

4 政策建議

4.1 建立醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一管理體制

隨著全民醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，關于醫(yī)保管理體制改革的問題日益凸現(xiàn)出來。需要建立健全符合衛(wèi)生與醫(yī)保自身發(fā)展規(guī)律、有利于保障全民健康的衛(wèi)生和醫(yī)療保障體制。從嘉興城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理體制的實踐結(jié)果來看，衛(wèi)生部門既管理了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障，又管理了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務，以較低的管理成本確保城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療高效運行。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的各項指標處于領先水平，城鄉(xiāng)居民的滿意度較高。為此，應積極探索整個醫(yī)療保障制度的管理歸并，把保方和供方合二為一，即把醫(yī)療服務提供者和醫(yī)療保險方進行統(tǒng)一管理。衛(wèi)生部門同時管理醫(yī)療服務和醫(yī)療保險，在受益方面具有一定的優(yōu)勢:一是衛(wèi)生部門熟悉醫(yī)療服務的特殊性，能實現(xiàn)有效的專業(yè)監(jiān)管;二是衛(wèi)生部門充分掌握衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與群眾醫(yī)療服務需求信息，能夠統(tǒng)籌醫(yī)療服務供給和需求管理，能夠從改善國民健康全局出發(fā)，推動各項事業(yè)發(fā)展;三是衛(wèi)生部門能結(jié)合衛(wèi)生工作的總目標管理醫(yī)療保障，有利于達到滿足醫(yī)療服務需求和控制醫(yī)療費用的平衡，將人群的醫(yī)療服務利用和健康改善作為管理導向，堅持參保人最大限度受益的原則。

4.2 加強城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理隊伍建設

目前，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理機構(gòu)面對數(shù)量龐大的服務人群，由于編制經(jīng)費很難落實到位，縣、市管理機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的經(jīng)辦機構(gòu)人員偏少且兼職較多，導致服務人員變化快、流動性大、隊伍不穩(wěn)定，工作連續(xù)性較差，對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的精細化管理經(jīng)驗不足。管理的核心要素是人，管理和經(jīng)辦隊伍的不穩(wěn)定將直接影響城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險正常運行。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理工作復雜，健全機構(gòu)、解決人員編制和工作經(jīng)費仍是當務之急。應本著精簡、效能的原則，盡快落實機構(gòu)人員編制和工作經(jīng)費，確保城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險保障制度健康、可持續(xù)發(fā)展。

4.3 建立醫(yī)療保障制度的評估機制

我國醫(yī)療保障制度的覆蓋率已達90%以上，國家層面建立的基本醫(yī)療保障制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險已相繼運行五年以上，切實減輕了群眾的醫(yī)療負擔，緩解了因病致貧、因病返貧問題。但是各制度間的差異性和不公平性仍然存在，如何縮小城鄉(xiāng)差別，實現(xiàn)醫(yī)療保障的公平性，最大限度的發(fā)揮基金的利用效率，迫切需要建立醫(yī)療保障制度評估機制。建議由獨立第三方開展相關工作，定期對國家建立的各種醫(yī)療保障制度在降低疾病風險、社會效果影響、人群健康水平、成本績效管理等方面進行科學評估，為完善醫(yī)療保障制度提供決策依據(jù)。

4.4 建設全民健康保障體系

目前，我國已建立了全民醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)了醫(yī)療保障“全覆蓋、?；尽⒍囝愋?、多層次”。下一階段對醫(yī)療保障的設計應為“統(tǒng)城鄉(xiāng)、補大病、合層次、高保障”。將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和分散的醫(yī)療保障逐步整合成統(tǒng)一的全民健康保障體系，根據(jù)健康需要提供滿足人群需要的健康保障，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險為主體，切實解決全民基本醫(yī)療保障問題;建立大病醫(yī)療保險，使缺乏支付能力的患大病的家庭獲得保障;發(fā)展補充醫(yī)療保險，滿足人群更高層次的醫(yī)療保障需要;提高醫(yī)療保障水平，使各人群的醫(yī)療保障水平都將在原有基礎上進一步提高，使我國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度設計與保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。同時，可探索以稅收籌資為基礎，個人可負擔的服務費用為補充，建立全民全程的健康管理體系，形成健康保障模式，提供生命全過程的健康維護，醫(yī)療保障可更名為健康保障。

［1］嘉興市統(tǒng)計局.嘉興市統(tǒng)計年鑒(2003—2011年)［EB/OL］ . ［2013-01-12］ . http://www.jxstats.gov.cn/tjnj/Def.asp.