易紅梅 姚曄舟 張林秀

1.中國科學(xué)院地理科學(xué)與資源研究所農(nóng)業(yè)政策研究中心 北京 100101 2.科爾比學(xué)院 美國緬因州 04901

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)作為一項民生工程，已經(jīng)取得了顯著成就。到2011年，新農(nóng)合的參合率達(dá)到了95%以上。[1]同時，新農(nóng)合的籌資水平已由2003年試點初期的人均30元提高到了2012年的300元。其中，政府出資的金額由10元提高到了240元。[2-4]各地新農(nóng)合的政策設(shè)計也日趨成熟，大部分省市已經(jīng)在內(nèi)部實現(xiàn)了統(tǒng)一的補(bǔ)償模式。

盡管如此，目前關(guān)于新農(nóng)合是否促進(jìn)了農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用、減輕了農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的研究不多，并且存在爭議。首先，當(dāng)前相關(guān)研究并沒有得出一致的結(jié)論：一些研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合增加了患者對醫(yī)療服務(wù)的利用，但是患者自付醫(yī)療費用并沒有因此減少[5-6]；但也有研究顯示，新農(nóng)合不僅增加了患者醫(yī)療服務(wù)利用，還顯著減少了患者的自付醫(yī)療費用[7-8]。其次，大部分研究使用的是2006年前后的數(shù)據(jù)，當(dāng)時由于很多新農(nóng)合的試點縣并不是隨機(jī)選擇的，其結(jié)論推廣到其他農(nóng)村地區(qū)具有一定的局限性。[9]最后，2009年我國開始新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，新農(nóng)合制度本身及其實施的政策環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。例如，前期研究反映出新農(nóng)合由于籌資水平不足，對減輕農(nóng)民因大病引起的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的作用非常有限[10-13]，但是現(xiàn)在新農(nóng)合籌資水平已經(jīng)大幅度提高，那么這些問題是否得到了改善，亟待進(jìn)一步的研究。

因此，本文主要利用最新的具有全國代表性的追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，分析新農(nóng)合對我國農(nóng)民就醫(yī)行為和醫(yī)療支出的影響及其不同時期的變化，為進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

數(shù)據(jù)來源于課題組2005、2008和2012年開展的三輪追蹤調(diào)查，首先，根據(jù)分層逐級抽樣和隨機(jī)抽樣相結(jié)合的辦法選擇吉林、江蘇、河北、陜西和四川作為樣本?。坏诙?，在每個樣本省，將所有縣按人均GDP降序排列，等距隨機(jī)抽取5個縣，共抽取25個樣本縣；第三，將每個縣的各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)按人均GDP排序后分為兩組，在每組隨機(jī)抽取一個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，5個省共抽取50個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，按選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)的方法在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取2個村，共選取了101個村；最后，在選定的樣本村里，每個村根據(jù)花名冊隨機(jī)抽取20戶家庭，共抽取2 020戶。

2008年4月和2012年4月，再次調(diào)查這些樣本村，如果這些樣本戶因過世、搬家或者外出等原因無法跟蹤，調(diào)查員將根據(jù)隨機(jī)原則在該村重新選取與缺失數(shù)量同等的農(nóng)戶，從而保證每個村的樣本量*2005年一共抽取了2 020個農(nóng)戶樣本，其中，1 212戶僅參加了焦點小組訪談。描述性統(tǒng)計顯示，參加焦點小組訪談的農(nóng)戶與參加農(nóng)戶調(diào)查的農(nóng)戶沒有顯著性差異。2008和2012年對所有2 020個農(nóng)戶進(jìn)行了調(diào)查。在2012年調(diào)查時，有少數(shù)2008年調(diào)查的農(nóng)戶在此期間分家，這種情況調(diào)查了原來家庭的全部(兩戶)成員，但是在分析時作為兩戶處理，所以2012年的總戶數(shù)比2008年多了8戶，共計2 028戶。。在調(diào)查農(nóng)戶時，收集了農(nóng)戶所有家庭成員的信息。其中包括四類人口：(1)戶主及其配偶；(2)戶主及其配偶未分家(未出嫁)的子女(包括學(xué)生、軍人、在外工作的人等)；(3)已經(jīng)分家(出嫁)，但仍住在一起的子女；(4)其他親戚或者非親戚，但在家居住超過3個月的人。具體的樣本信息見表1。

表1 樣本基本情況

1.2 研究方法

采用了問卷調(diào)查方法收集數(shù)據(jù)。其中，本文使用的數(shù)據(jù)主要來自于問卷中關(guān)于農(nóng)戶參合、就醫(yī)和醫(yī)療支出的三個模塊。第一個模塊是農(nóng)戶參合的信息，主要包括每個家庭成員在前一年(分別是2004、2007和2011年)的參合情況、參合者是否自愿參合以及沒有參合的原因；第二個模塊是農(nóng)戶的就醫(yī)信息，主要包括每個家庭成員在調(diào)查前一年是否患病、患病后是否就診以及是否住院治療；第三個模塊是農(nóng)戶醫(yī)療支出及其來源，主要包括每個家庭成員在前一年就診的醫(yī)療總支出(不包括來往交通費、看護(hù)費、伙食費等間接醫(yī)療支出)及其來源(新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷、家里的積蓄、借錢或者貸款、變賣家中財產(chǎn)以及其他，如醫(yī)療救助等)。

從農(nóng)戶調(diào)查中準(zhǔn)確地收集其收入情況信息較為困難，所以調(diào)查員通過與樣本村村干部的訪談了解樣本村農(nóng)民人均純收入，這一變量將有助于理解農(nóng)戶面臨的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的沉重程度。

本研究采用EXCEL軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用STATA12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)合數(shù)據(jù)的特點和研究的目的，采用描述性統(tǒng)計方法。

1.3 相關(guān)概念與指標(biāo)的界定

本研究中農(nóng)民的參合率為調(diào)查樣本中的參合人口數(shù)除以樣本戶人口總數(shù)。自愿參合率為農(nóng)戶報告的自愿參合人口數(shù)除以參合人口總數(shù)。農(nóng)戶的患病率是指農(nóng)戶家庭成員自我報告的在調(diào)查前一年患病的人數(shù)占樣本戶總?cè)藬?shù)的比例。農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的利用通過農(nóng)戶報告的患病后是否就診以及是否住院進(jìn)行反映，如果某患者在前一年曾利用過住院服務(wù)，則將其定義為住院患者，如果只利用過門診服務(wù)沒有利用過住院服務(wù)則為門診患者。

為了評價參合農(nóng)民受益情況，定義了兩個指標(biāo)：(1)受益面，用于測量受益的廣度，指當(dāng)年從新農(nóng)合得到報銷的人數(shù)占參合患者的比例；(2)年度自付醫(yī)療費用比例，用于測量受益的深度，指扣除從新農(nóng)合報銷的部分后，農(nóng)民個人承擔(dān)的醫(yī)療費用占年度醫(yī)療總支出的比例。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

2004、2007和2011年，調(diào)查對象的平均年齡分別為35.9歲、37.2歲和37.4歲，從未上過學(xué)的比例分別為17.9%、15.7%和14.3%，自我報告健康狀況較差或者很差的比例分別為14.3%、10.5%和12.4%，被調(diào)查地區(qū)的農(nóng)民人均純收入分別為2 608、3 316和4 380元(按照2004年價格進(jìn)行折算，下同)。

2.2 農(nóng)民參合情況

調(diào)查顯示，樣本地區(qū)農(nóng)戶的參合率已經(jīng)穩(wěn)定在90%以上。2004年，101個樣本村中只有24個(6個縣)實施了新農(nóng)合，農(nóng)民的參合率為81.6%；2007年，所有的樣本村都已經(jīng)實施了新農(nóng)合，農(nóng)民的參合率提高到90.1%；2011年，農(nóng)民的參合率穩(wěn)定在91.5%。農(nóng)民自愿參合比例也從2004年的92.6%上升到2011年的99.3%(表2)。

表2 2004—2011年農(nóng)民參合情況，n(%)

2011年農(nóng)民報告的未參合原因主要包括：戶口不在村內(nèi)(45.5%)、新婚或者新出生未趕上上一年參合(11.0%)、在學(xué)校上學(xué)或者部隊服役未參合(9.2%)。

2.3 參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用情況

2004、2007和2011年參合農(nóng)民的患病率分別為74.6%、60.9%和71.9%，而同期未參合農(nóng)民的患病率分別為68.3%、44.1%和57.3%，前者高于后者，并且2007和2011年在0.01的水平上具有顯著性差異。這在一定程度上也反映了農(nóng)民參合時的逆向選擇問題。參合農(nóng)民患病后的就診率也顯著高于未參合的農(nóng)民。2004、2007和2011年未參合患者的就診率分別為78.9%、90.8%和93.0%，雖然年度之間有所上升，但是分別比參合患者低7.1、4.1和3.3個百分點，并且2007和2011年兩者之間存在顯著性差異。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，參合患者與未參合患者對門診和住院服務(wù)的利用在2004年和2007年并不存在顯著性差異，但2011年參合患者利用住院服務(wù)的比例顯著高于未參合患者(表3)。

表3 2004—2011農(nóng)民患病和就診情況

注： 2004年分析的樣本僅為當(dāng)年新農(nóng)合覆蓋的6個縣的農(nóng)戶，下同。

2.4 參合患者的醫(yī)療支出情況

2004和2007年參合患者的年均醫(yī)療支出分別為645元和1 102元，均顯著高于未參合患者，但2011年沒有顯著性差異。從門診患者的醫(yī)療支出來看，2004和2011年參合患者均高于未參合患者，2007年低于未參合患者，但差異均沒有顯著性。從住院患者的醫(yī)療支出來看，2004—2011年參合患者均高于未參合患者，但只有2007年的差異有顯著性。盡管2011年參合患者的平均醫(yī)療支出是2004年的2.5倍，但是未參合患者的平均醫(yī)療支出的增長速度更快，高達(dá)4.4倍(表4)。

表4 2004—2011農(nóng)民醫(yī)療支出情況(元)

2.5 參合農(nóng)民的補(bǔ)償情況

結(jié)果顯示，參合患者的受益面在新醫(yī)改之后顯著上升，但仍有進(jìn)一步提升的空間。以住院為例，2004、2007和2011年參合住院患者從新農(nóng)合報銷過醫(yī)藥費的比例分別為48.4%、64.1%和81.8%。并且參合患者的年度自付醫(yī)療費用的比例仍然很高，其中，2004、2007和2011年門診患者在從新農(nóng)合報銷后年度自付醫(yī)療費用的比例分別為97.0%、96.0%和95.1%；住院患者在從新農(nóng)合報銷后年度自付醫(yī)療費用的比例為93.4%、85.1%和70.2%(表5)。

表5 2004—2011年參合患者的年度自付醫(yī)療費用支出比例(%)

自付醫(yī)療費用比例較高導(dǎo)致參合住院患者自付醫(yī)療費用超過其收入水平。2004、2007和2011年參合住院患者的人均醫(yī)療支出分別為3 541、5 437和7 484元。從新農(nóng)合報銷后，年度自付醫(yī)療費用比例分別為93.4%、85.1%和70.2%。也就是說，參合住院患者需要自己實際負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用分別為3 324、4 815和5 678元。而根據(jù)村級調(diào)查數(shù)據(jù)，2004、2007和2011年樣本村的農(nóng)民人均純收入分別為2 608、3 316和4 380元，參合住院患者自付醫(yī)療費用分別是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的1.27、1.45和1.30倍，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了世界衛(wèi)生組織定義的“家庭衛(wèi)生支出超過支付能力40%即為災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的標(biāo)準(zhǔn)。[15]同期，未參合住院患者年度自付醫(yī)療費用也在2011年首次超過了參合住院患者，達(dá)到了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的1.38倍(圖1)。

圖1 2004—2011年住院患者醫(yī)療總支出、自付醫(yī)療費用與農(nóng)民人均純收入(元)

3 討論

3.1 新農(nóng)合已經(jīng)實現(xiàn)廣覆蓋的目標(biāo)，參合率穩(wěn)定在90%以上

結(jié)果顯示，新農(nóng)合已經(jīng)實現(xiàn)了“廣覆蓋”的目標(biāo)，農(nóng)民參合率已經(jīng)穩(wěn)定在90%以上。需要指出的是，本文報告的參合率與衛(wèi)生部門采用的統(tǒng)計口徑不同。本研究定義的參合率為調(diào)查樣本中的參合人口數(shù)除以樣本戶人口總數(shù)。而對戶內(nèi)家庭成員的定義要比衛(wèi)生部統(tǒng)計參合率所采用的“行政區(qū)劃農(nóng)業(yè)人口”數(shù)量要多，例如，一些新嫁娶或新出生的人是調(diào)查農(nóng)戶的重要家庭成員，但是在當(dāng)?shù)乜赡懿]有戶口，因此也未被計入“行政區(qū)劃農(nóng)業(yè)人口”。這可能是2011年本研究統(tǒng)計的參合率要比衛(wèi)生部公布的參合率(97.5%)低的原因之一。

3.2 新農(nóng)合顯著增加了參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用，但醫(yī)療支出增長速度過快

研究發(fā)現(xiàn)，參合農(nóng)民患病后就診的比例顯著高于未參合患者，并且2011年參合患者利用住院服務(wù)的比例顯著高于未參合患者，改變了新農(nóng)合實施前農(nóng)民“有病不敢看”的局面。但是，參合患者的醫(yī)療總支出也大幅度上升，并高于未參合患者。參合患者醫(yī)療支出的總體水平大幅度上升可能有兩方面的原因：一方面政府大力增加新農(nóng)合的投入，參合患者有了可靠的醫(yī)療保障，面臨的現(xiàn)金約束放松，對醫(yī)療服務(wù)的潛在需求得以釋放，從而增加了醫(yī)療支出；但另一方面，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)因為不當(dāng)激勵，對有醫(yī)療保障的患者提供了過度的醫(yī)療服務(wù)。[12, 14-16]

3.3 新農(nóng)合增加了患者受益面和受益程度，但對保障大病風(fēng)險的作用有限

2004—2011年，新農(nóng)合住院患者受益面顯著擴(kuò)大，2011年達(dá)81.8%； 同期參合患者年度自付醫(yī)療費用的比例也顯著降低，并且到2011年參合住院患者自付醫(yī)療費用首次低于未參合住院患者。這表明，新醫(yī)改以后，新農(nóng)合顯著增加了參合患者的受益面和受益程度，主要是因為新醫(yī)改以后政府大幅增加了對新農(nóng)合的投入，患者從新農(nóng)合得到了更多的補(bǔ)償。但是，新農(nóng)合對參合患者的大病保障作用有限，參合住院患者自付醫(yī)療費用的絕對金額超過當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)民人均純收入。

[1] 衛(wèi)生部. 2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要[EB/OL]. (2012-06-06) [2012-12-20]. http://www.gov.cn/gzdt/2012-06/06/content_2154995.htm.

[2] 國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作指導(dǎo)意見的通知(國辦發(fā)〔2004〕3號)[EB/OL]. (2005-08-14) [2012-12-20]. http://www.gov.cn/zwgk/2005-08/14/content_22628.htm.

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[4] 衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部等3部門關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]36號)[EB/OL]. (2012-05-25) [2012-12-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s3581/201205/54885.htm.

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