朱 坤 張小娟

1.中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 北京 100020

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步深入，我國基本醫(yī)療保障制度的建設進程明顯加快。截至2011年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋超過95%的城鄉(xiāng)居民，從制度上基本實現(xiàn)全民覆蓋。[1]

在建設我國基本醫(yī)療保險制度之初，我國政府采取了由社會保障部門負責建立和管理城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由衛(wèi)生部門負責建立和管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的體制安排。這樣的管理體制充分發(fā)揮了社會保障部門和衛(wèi)生部門在建立健全我國基本醫(yī)療保險制度過程中的作用，也為實現(xiàn)醫(yī)療保險制度全覆蓋做出重要貢獻。但隨著我國基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展，城鄉(xiāng)分設的管理體制弊端也逐漸顯露出來，如城鄉(xiāng)居民籌資水平差異較大，保險待遇不公平，經(jīng)辦資源浪費等。[2]為此，統(tǒng)籌醫(yī)保經(jīng)辦資源的呼聲日益高漲，醫(yī)改方案和“十二五”規(guī)劃中均明確提出要“統(tǒng)籌經(jīng)辦資源”，但統(tǒng)籌后由哪個部門主管一直爭議不斷。一種觀點認為應該由衛(wèi)生部門主管，發(fā)揮“一手托兩家”的優(yōu)勢[3-4]；另一種觀點認為應該由社會保障部門主管，實行管辦分開，有助于更好地監(jiān)管醫(yī)?；餥5-6]。從理論上看，這兩種觀點有其合理之處，因此在實踐過程中各地采取了不同的管理體制。但是究竟哪種管理體制更有助于我國醫(yī)保體系的運行和完善，亟需進行實證分析。

蘇州市是我國較早啟動醫(yī)保管理體制改革的地區(qū)之一，其下轄的五個縣級市均先后實現(xiàn)了居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌*不同縣級市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后基本醫(yī)保制度的名稱不同，為了便于理解，本文統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。張家港市因為2011年才實行經(jīng)辦資源的統(tǒng)一，所以未被納入分析。，同時統(tǒng)籌了醫(yī)保經(jīng)辦資源。其中，常熟市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度由衛(wèi)生部門主管，其余四市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度由社會保障部門管理。[7-8]為了更好地實證分析不同管理體制下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行的效果，我們對蘇州市下轄的常熟市和其他三個縣級市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的運行情況進行分析，以便為相關部門提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

本研究數(shù)據(jù)來自于2008—2011年蘇州下轄的常熟市和其他三個縣級市(下文分別以A、B、C代替)的新農(nóng)合(城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險)統(tǒng)計報表；政策文件來自相關縣級市的衛(wèi)生行政部門和政府工作網(wǎng)站。采用描述性統(tǒng)計分析和比較分析的方法，利用EXCEL2007和SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)已有的文獻研究及現(xiàn)有數(shù)據(jù)，形成如下分析框架(圖1)：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的運行效果主要從參保與籌資情況、參保人員醫(yī)療服務(住院服務)利用流向和醫(yī)?；?住院統(tǒng)籌部分)流向、基金結(jié)余情況和參保人員的受益情況等方面進行分析。

圖1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行效果分析框架

2 結(jié)果

2.1 樣本縣市基本情況

常熟市與其他三市的戶籍人口基本穩(wěn)定，四市中，常熟市人口最多，超過100萬，其余三市的人口均低于100萬；2008—2011年期間，四市農(nóng)民人均純收入比較接近，均呈逐年上升趨勢，2011年均在14 600元左右(表1)。

常熟市與A、B、C三市均是2003年開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地區(qū)，2008年均已經(jīng)將參保對象擴大到城鎮(zhèn)居民(非就業(yè)人口)。實行統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一基金管理；其中常熟市由衛(wèi)生局管理，其余三市由人力資源和社會保障部門管理。

表1 2008—2011年蘇州4個縣級市人口數(shù)和農(nóng)民人均純收入

資料來源：常熟市及A、B、C市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報表數(shù)據(jù)。

2.2 參保率與籌資水平

2008年，常熟市和A市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基本覆蓋了農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)人口，參保率分別為99.46%和100%；B市和C市參保率相對較低，分別為80.41%和73.58%；2009年起，四市參保率一直維持在較高水平，基本覆蓋市內(nèi)的城鄉(xiāng)居民(表2)。

表2 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率(%)

2008年，A市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資標準最高，為343元，其次分別為常熟市、C市和B市，分別為315元、284元和264元；2009年常熟市人均籌資標準為329元，與B市基本持平，低于A市，高于C市；2010和2011年，常熟市人均籌資標準分別為410元和424元，為四市最低；2008—2011年，常熟市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準年均增長幅度為10.41%，也明顯低于其他三市(表3)。

表3 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資標準(元)

2.3 住院利用與基金流向

常熟市參保人員的住院利用分布與其他三市不同，表現(xiàn)為常熟市參保人員更多利用市(縣級)內(nèi)醫(yī)療服務機構，流向市外的比例較低。2008—2011年常熟居民基本醫(yī)療保險參保人員住院服務利用流向市(縣級)和市外醫(yī)療機構的比例低于蘇州其他三市，而流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例高于其他三市。常熟市居民基本醫(yī)療保險參保人員住院服務利用在市(縣級)外醫(yī)療機構的比例一直保持在3%左右，遠低于其他三市。常熟市居民醫(yī)?；颊咦≡悍绽迷卩l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的比例維持在50%以上，而其他三市均在50%以下(表4)。

表4 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險患者住院服務利用分布(%)

常熟市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金的流向與其他三市不同，表現(xiàn)為常熟市住院統(tǒng)籌基金流向市(縣級)外醫(yī)療機構的比例較低，約占住院統(tǒng)籌基金的10%左右，低于其他三市；流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例較高，占住院統(tǒng)籌基金的20%～30%，高于同期其他三市(表5)。

表5 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金流向(%)

2.4 基金結(jié)余

常熟市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金運行情況與其他三市類似，均有赤字運行的記錄。2008年常熟市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩兴Y(jié)余，2009—2011年均出現(xiàn)赤字，赤字占當年籌資總額的比例分別為9.63%、0.19%和20.74%；其他三市中，B市基金運行比較平穩(wěn)，赤字比例與結(jié)余比例均在10%以下；A和C的基金運行波動較大(表6)。

表6 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余率(%)

2.5 受益情況

2.5.1 住院率

2008—2011年，四市參保人員的住院率均呈逐年增長趨勢；常熟市參保人員住院率從2008年的10.06%增加到2011年的15.65%，高于同期其他三市參保人員的住院率(表7)。

表7 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保患者住院率(%)

2.5.2 次均住院費用

與A、B和C市相比，常熟市參保人員的次均住院費用較低，次均住院費用的年均增長率也較低。2008—2009年常熟參?；颊叽尉≡嘿M用高于C市，但低于A市和B市；2010—2011年常熟市居民醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M用低于其他三市。從不同層級醫(yī)療機構看，2008—2011年常熟居民醫(yī)?；颊呤型忉t(yī)療機構次均住院費用高于其他三市；2008—2011年常熟市參?；颊呖h級醫(yī)療機構次均住院費用低于A市，但高于B、C兩市；2008—2009年常熟參?；颊哙l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院次均住院費用處于四市的中間水平，2010—2011年則低于其他三市。2008—2011年常熟市參保患者次均住院費用的年均增長率也較低，僅為0.95%，縣外醫(yī)院和縣級醫(yī)院的年均增長率分別為5.32%和2.74%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費用出現(xiàn)負增長，年均下降6.86%(表8)。

表8 2008—2011年蘇州4個縣級市參?；颊叽尉≡嘿M用(元)

2.5.3 自付住院費用

總體來看，常熟市參保患者的自付住院費用較低。2008—2009年常熟市居民醫(yī)?；颊咦愿蹲≡嘿M用處于四市的中間水平，2010—2011年則低于其他三市，處于最低水平。從不同層級醫(yī)療機構看，2008—2011年常熟縣外醫(yī)療機構患者自付住院費用高于其他三市；2008年常熟市居民醫(yī)?；颊呖h級醫(yī)療機構次均自付住院費用低于A市，但高于B、C兩市，2009—2011年常熟居民醫(yī)保患者縣級醫(yī)療機構次均自付住院費用高于其他三市；2008—2011年常熟居民醫(yī)?；颊哙l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均自付住院費用處于四市的中間水平(表9)。

2.5.4 住院實際補償比

總體來看，常熟市參保人員住院實際補償比較低。常熟市參保人員住院實際補償比低于其他三市。從總體情況來看，2008—2011年常熟居民醫(yī)?；颊咦≡簩嶋H補償比低于其他三市。從不同層級醫(yī)療機構來看，2008—2011年常熟市居民醫(yī)保患者縣外醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院實際補償比位于四市的中間水平；而縣級醫(yī)療機構的住院實際補償比低于其他三市(表10)。

表9 2008—2011年蘇州4個縣級市參?；颊咦愿洞尉≡嘿M用(元)

表10 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險患者住院實際補償比(%)

3 討論

3.1 管理體制對醫(yī)保覆蓋面沒有明顯影響

醫(yī)保覆蓋率是評價醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。從蘇州四市的實踐來看，醫(yī)保的管理體制未對醫(yī)保覆蓋面產(chǎn)生明顯影響。無論是衛(wèi)生部門主管還是社保部門主管，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險均已覆蓋市內(nèi)的城鄉(xiāng)居民，四市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保率均接近或達到100%，這主要與我國各級政府正致力于擴大醫(yī)療保險的覆蓋面有關。

3.2 衛(wèi)生部門主管有助于更好地堅持“?；?、強基層、建機制”的原則，可以更好地控制醫(yī)療費用的上漲速度，減輕患者的醫(yī)療負擔

首先，“保基本、強基層、建機制”是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革堅持的基本原則。[9]從2008—2011年蘇州四市的實踐看，衛(wèi)生部門主管的常熟市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，其患者的住院利用更多地流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)和市(縣)內(nèi)，有助于更好地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的作用，同時其住院費用和個人自付費用均相對較低，也有助于參保人員以較低的費用實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性；衛(wèi)生部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度可以使“?；?、強基層、建機制”的原則得到更好地堅持。

其次，衛(wèi)生部門主管可以更好地控制住院費用上漲?？刂瀑M用上漲是提高參保人員受益待遇的重要前提，也是保證醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行的重要條件。從蘇州市四市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的運行效果看，衛(wèi)生部門主管的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度控制住院費用增長的效果更好。常熟市參保人員次均住院費用控制年均增長率相對較低，僅為0.95%；縣級醫(yī)院次均住院費用的年增長率不到5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均住院費用甚至出現(xiàn)下降趨勢；而且常熟市還通過積極引導患者合理利用住院服務(參保人員95%以上的住院醫(yī)療服務發(fā)生在縣域內(nèi))來控制費用的增長，進而促進醫(yī)保基金的安全。

第三，保證患者受益水平不斷提高是我國建立健全醫(yī)療保險制度的重要目標。蘇州市下轄四市的實踐表明，衛(wèi)生部門管理的常熟市參保人員受益面更廣，實際補償比相對較低，但個人負擔相對較輕。受益面主要取決于參保人員的住院率，常熟市參保人員住院率一直高于其他三市，這可能與參保人員的老齡化程度較高有關(60歲以上人口占全市人口的24%，占參保人員的35%)[10]；參保人員住院醫(yī)療費用的實際補償比與籌資水平、住院率及住院流向有關，常熟市參保人員住院醫(yī)療費用的實際補償比較低，主要是與其籌資水平較低和住院率較高有關；個人負擔主要與醫(yī)療費用及其實際補償比相關，盡管常熟市參保人員實際補償比相對較低，但由于其住院醫(yī)藥費用的平均水平較低，因此參保人員的個人負擔仍相對低于其他三市。

第四，保證醫(yī)保基金收支平衡是醫(yī)保制度追求的重要目標之一。2008—2011年蘇州四市的實踐表明，衛(wèi)生部門主管的常熟市和社保部門主管的其他三市，其醫(yī)保基金的運行均有較大的波動，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的管理體制改革與基金運行之間沒有呈現(xiàn)出很強的相關性。

3.3 局限性

本研究主要以樣本地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運行數(shù)據(jù)為基礎，因此較多關注管理體制對基金運行和需方(參保人員)的影響；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的運行數(shù)據(jù)中缺乏定點醫(yī)療機構的相關信息，因此，沒有分析醫(yī)保管理體制對醫(yī)療機構產(chǎn)生的影響。本研究已充分利用已有數(shù)據(jù)，但由于二手數(shù)據(jù)的局限性，對于不同管理體制下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的運行效果分析不夠全面，不同收入水平的參保人員受益公平性如何、對供方的提供效率產(chǎn)生什么影響、衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)保事業(yè)是否協(xié)調(diào)發(fā)展等仍有待進一步研究。同時，本研究以蘇州市下轄的4個縣級市為研究對象，這4個縣級市經(jīng)濟社會發(fā)展水平較高(均位于我國百強縣前列)，城鎮(zhèn)化程度普遍較高，城鄉(xiāng)差距不是很明顯；因此本研究的結(jié)論可能更多地反映我國發(fā)達地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的運行情況。

4 建議

4.1 進一步擴大改革試點，為完善我國醫(yī)保管理體制提供更多的實證依據(jù)

醫(yī)保管理體制已經(jīng)成為建立健全我國基本醫(yī)療保障制度過程中的一個重要關注點，鑒于在理論上未能形成共識，因此各地應積極探索醫(yī)保管理體制改革，擴大試點范圍，并加強對各地醫(yī)保管理體制改革的實證研究，為完善我國醫(yī)保管理體制提供更多的實證依據(jù)。

4.2 擴大試點過程中應注重控制醫(yī)藥費用的上漲速度，以降低參保人員的醫(yī)療負擔

控制醫(yī)藥費用的上漲速度是逐步提高參保人員受益水平的重要保證。在擴大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制改革過程中，無論是衛(wèi)生部門主管還是社保部門主管，都應注重控制醫(yī)藥費用的上漲速度，以降低參保人員的醫(yī)療負擔。

4.3 建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的評價指標

客觀的評價指標可以更好地反映不同管理體制下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的運行效果。目前，國內(nèi)對于如何評價不同管理體制下醫(yī)保制度的運行效果缺乏共識的指標，因此有必要建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行效果的評價指標。

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