倪 煉

（浙江省樂清市第三人民醫(yī)院，浙江 樂清 325604）

重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)正確施治易導(dǎo)致死亡，死亡率高達(dá)7．5% ～30．0%[1]，起因多為胰管梗阻、膽汁反流以及乙醇而引發(fā)。臨床治療的主要目的即控制病情發(fā)展及急危癥狀，提高臨床治愈率，減少病死率。筆者采用大承氣湯與西醫(yī)聯(lián)合治療SAP，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2006年1月至2012年1月收治的116例急性胰腺炎患者，均符合2004年《中國急性胰腺炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)確診[2]。其中男 63 例，女 53 例；年齡 29～67 歲，平均（41．3±4．1）歲；Ranson評分小于3；膽源性49例，飽餐性21例，高脂血癥相關(guān)性17例，酒精性22例，逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后3例，原因不明4例。臨床癥狀為不同程度的急性、持續(xù)性腹痛，血清淀粉酶活性增高，或無明顯癥狀。排除近期合全消化系統(tǒng)局部并發(fā)癥、消化系統(tǒng)手術(shù)，或心、肝、腎等器質(zhì)性病變者。將116例患者隨機(jī)分為觀察組60例和對照組56例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

兩組均給予西醫(yī)常規(guī)療法，包括禁食、抗炎、補(bǔ)液、胃腸減壓、抑制胰腺外分泌、營養(yǎng)支持及對癥治療等，同時(shí)給用奧曲肽，以25～50 μg／h的速度泵入。觀察組在此基礎(chǔ)上給予大承氣湯，組方為厚樸 10 g，枳實(shí) 10 g，生大黃 20 g，芒硝 10 g。每日 1劑，每次抽凈胃液后，等分2次給藥。兩組均以7 d為1個(gè)療程。觀察并記錄治療前和治療后1，3，7 d血淀粉酶水平變化，腹痛、胃腸功能評分，第1次通便時(shí)間及住院時(shí)間。

1．3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]

顯效：臨床癥狀消失，血淀粉酶下降至正常范圍；有效：臨床癥狀顯著改善，血淀粉酶數(shù)值下降至正常范圍；無效：臨床癥狀無改善，血淀粉酶下降較少或出現(xiàn)并發(fā)癥。以顯效加有效合計(jì)為總有效。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用 X±s表示，采用 t檢驗(yàn)，以 P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1?？梢娪^察組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0．05）。血淀粉酶水平比較見表 2。治療前，兩組血淀粉酶水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0．05），治療后 1，3，7 d兩組血淀粉酶水平均下降，治療后3，7 d兩組比較具差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。臨床癥狀緩解時(shí)間見表 3。觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P ＜ 0．05）。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

表2 兩組治療前后血淀粉酶水平比較（X±s）

表3 兩組臨床癥狀緩解情況比較（X±s）

3 討論

SAP 為胰腺的急性炎性反應(yīng)，炎癥介質(zhì)如血小板活化因子（PAF）、白三烯（LT）、胰血管舒緩素 - 激肽系統(tǒng)（KKS）、前列腺素（PG）、腫瘤壞死因子（TNF）、一氧化氮（NO）的大量增加，均會(huì)誘發(fā)SAP[4]；酒精、代謝紊亂、血管因素、梗阻、感染等均會(huì)導(dǎo)致胰腺損害，臨床表現(xiàn)為腸黏膜屏障功能嚴(yán)重?fù)p傷等自身防御機(jī)制損害，從而引發(fā) SAP[5]；同時(shí)，胰管梗阻、十二指腸液反流和酒精中毒，也會(huì)導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能進(jìn)行性減退，胰酶應(yīng)激性被激活，出現(xiàn)急性消化系統(tǒng)炎性反應(yīng)誘發(fā)SAP[6]。

西醫(yī)治療急性SAP常規(guī)給予禁食、補(bǔ)充體液，可以使胰腺處于靜息狀態(tài)，控制感染，使胰腺得到有效休息和緩解癥狀，療效確切，但并不能從發(fā)病的機(jī)理上徹底治療胰腺損傷問題。中醫(yī)大承氣湯以疏肝健脾、通腑散瘀為出發(fā)點(diǎn)，從根本上改善病理發(fā)病機(jī)制，將致炎產(chǎn)物、激活的胰酶等有害物質(zhì)排出體外，減輕胰腺炎癥，及機(jī)體組織器官受到的損害，從根本上恢復(fù)胰腺的正常生理功能。

中醫(yī)理論認(rèn)為，SAP發(fā)病原因?yàn)榍橹静粫?、肥甘酒醇、蛔蟲內(nèi)擾、暴飲暴食，一種或多種因素綜合作用，或者合并氣機(jī)升降失調(diào)，外感風(fēng)寒濕邪，肝膽、脾胃功能紊亂，導(dǎo)致濕、熱、瘀有形之邪壅塞于中焦。《圣濟(jì)總錄》曰“脾者中州，為孤藏以灌四旁。脾氣盛則四臟皆得所養(yǎng)，今脾虛受病，氣上乘心，故其為痛特甚?！盨AP常為飲食不節(jié)、膽胰失調(diào)等使脾胃運(yùn)化、傳導(dǎo)功能失司，導(dǎo)致中焦氣滯、氣機(jī)失調(diào)、濕熱積聚、火毒血瘀、氣血不和，發(fā)為脾心痛，因此SAP屬于中醫(yī)學(xué)少陽陽明合病，治宜和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)、行氣止痛，故臨床治療SAP以“六腑以通為用”“以降為順”為原則的化瘀通腑為主要療法。此法可改善SAP患者的胃腸功能，減輕致炎因子，保護(hù)胃腸黏膜屏障，避免缺血狀態(tài)的胰腺損傷，改善胰腺的微循環(huán)，增加腸蠕動(dòng)，提高機(jī)體的免疫功能，避免急性AP的惡化[7]。

大承氣湯具有通里攻下、峻下熱結(jié)的功效，在治療胰腺炎過程中能有效抑制腺泡細(xì)胞內(nèi)鈣超載和胰腺炎癥因子的分泌、改善迷走神經(jīng)功能、防治毛細(xì)血管滲漏、清除內(nèi)毒素等，可抑制SAP患者胰脂肪酶、胰蛋白酶的水平。方中大黃攻積導(dǎo)滯、通腑瀉火、清熱解毒、活血化瘀，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，解除腸麻痹，對厭氧菌及革蘭陰性菌有抑制作用，達(dá)到清除腸細(xì)菌及內(nèi)毒素以及積蓄的腐敗物質(zhì)的作用，有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增加腸蠕動(dòng)力及腸張力，避免胰腺和全身的繼發(fā)感染，有效改善胰腺炎患者因腸功能衰竭導(dǎo)致的細(xì)菌移位，同時(shí)抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶和胰淀粉酶，防止胰酶引起胰腺組織自身消化[8]；枳實(shí)、厚樸行氣活血止痛，具有抗菌抗病毒、清除內(nèi)毒素及炎性因子作用，刺激消化道黏膜引起反射性興奮，增加小腸蠕動(dòng)，調(diào)整胃腸功能，促進(jìn)胃排空以減輕腹脹；芒硝為清熱瀉下，可清除腸道燥熱實(shí)積，減少胃腸道壓力，與大黃協(xié)同達(dá)到通腑泄?jié)岬墓π9]。奧曲肽是人工合成的生長抑素衍生而成，具有長效抑制胰腺分泌的藥理作用，其可促胰液素、胰高血糖素、膽囊收縮素、胃泌素、促胰泌素和腸血管活性腸肽等，刺激肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，從而使胰液胰消化酶分泌減少，抑制血小板活化因子的釋放，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生，實(shí)現(xiàn)對胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞的保護(hù)作用[10]。

本研究應(yīng)用大承氣湯聯(lián)合奧曲肽治療SAP，顯著提高臨床總有效率，降低血淀粉酶水平，改善了患者的通便時(shí)間、腹痛緩解、胃腸功能改善及住院時(shí)間等臨床癥狀，值得臨床應(yīng)用推廣。

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