薛靜 吳華香

●診治分析

誤診強直性脊柱炎43例臨床薈萃分析

薛靜 吳華香

強直性脊柱炎（AS）為一種主要累及中軸關(guān)節(jié)的炎性關(guān)節(jié)病變，隨著醫(yī)療水平提高及對該病的認識普及，國內(nèi)目前存在部分過度診斷治療及誤診情況。本文對國內(nèi)報道的具有脊柱關(guān)節(jié)病表現(xiàn)被誤診為AS的各種疾病進行初步薈萃分析，總結(jié)原因以期減少對該疾病的誤診、錯診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 使用萬方數(shù)據(jù)庫檢索2000-01—2011-12期間強直性脊柱炎誤診文獻共241篇，去除確診AS誤診為其他疾病的文獻，檢索入組各種疾病誤診為AS的相關(guān)文獻共23篇，分別對所報道患者例數(shù)、性別、年齡、病程、血沉（ESR）/C反應(yīng)蛋白（CRP）、人類白細胞抗原B27（HLA-B27）、骶髂關(guān)節(jié)病變、相關(guān)影像學(xué)改變及疾病最后確診方法等進行匯總分析。本薈萃分析共納入各類疾病患者43例，男女比例為24：19，年齡13～68歲，平均35.97歲；平均病程（38.36±21.29）個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有腰背痛表現(xiàn)，包括夜間痛、乏力、沉僵等癥狀，但嚴格符合炎性腰背痛標準者僅為51.2%（22/43）。

1.3 實驗室檢查 44例誤診病例中ESR/CRP炎癥指標升高占18.6%（8/43），而血清HLA-B27陽性患者所占比例僅為16.3%（7/43）。在各類患者中，58.1%（25/43）的患者具有除骶髂關(guān)節(jié)病變外的其他影像學(xué)表現(xiàn)，如脊柱畸形、骨質(zhì)疏松及破壞、韌帶骨化等。

1.4 影像學(xué)改變 骶髂關(guān)節(jié)明確病變包括關(guān)節(jié)間隙改變，硬化及侵蝕樣病變占41.9%（18/43）。

1.5 診斷 在各類被誤診為AS的疾病中，地方性疾病如氟骨癥占25.6%（11/43），纖維肌痛癥占14.0%（6/ 43），感染性病變（骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核5例，其它感染2例）占7/43（16.3%），血液系統(tǒng)疾病（白血病和淋巴瘤）占11.6%（5/43），內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。谞钆韵俟δ芸哼M癥4例，腎小管酸中毒并醛固酮增多癥1例）占11.6%（5/ 43），各種腫瘤（原發(fā)或繼發(fā)成骨性骨腫瘤）占9.3%（4/ 44），彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（DISH）2例，Sheurrmann病1例，見圖1。

圖1 43例誤診AS患者不同疾病分布

2 討論

AS目前為臨床最常見慢性關(guān)節(jié)疾病之一，不同人群中最新估計其患病率為0.3%～1.2%，甚至已經(jīng)超越類風濕關(guān)節(jié)炎的患病率，成為臨床最常見的慢性關(guān)節(jié)疾病。由于對該病認識的不斷深入，目前對于AS或中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的最新診斷標準中提出了炎性腰背痛及骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變?yōu)樵摬≡\斷的主要線索和條件[1-2]。因此，仔細甄別腰背痛和骶髂病變性質(zhì)成為AS診斷的關(guān)鍵點。同時，誤診AS會帶來不可估量的社會經(jīng)濟損失，可能造成患者原發(fā)病診治延誤或因治療不當帶來相應(yīng)不良反應(yīng)。因此總結(jié)誤診經(jīng)驗具有重要意義。

腰背痛作為強直性脊柱炎的主要癥狀及前提診斷條件，正確認識對確診疾病具有重要的意義。對于炎性腰背痛的不正確判斷，不僅可能導(dǎo)致AS的診斷延誤，而且還有可能將其他疾病誤診為AS[3]。Costa等[4]研究了406例超過3個月慢性腰背痛患者的病情轉(zhuǎn)歸，隨訪9個月后35%患者病情緩解，12個月后42%患者病情緩解，其中由于慢性腰背疾病包括AS在內(nèi)造成的持續(xù)慢性腰背痛的患者在因腰背痛就診的患者中比例較低。2009年Sieper等[5]更新了對炎性腰背痛的分類標準，新標準中包括5個要素：活動后緩解，夜間痛，隱匿發(fā)生，40歲之前起病，休息后無改善。如滿足該標準5條中的任意4條，則診斷炎性腰背痛的敏感性可達77%，而特異性達97.1%。而該研究中誤診為AS的各類疾病患者均有不同程度腰背痛表現(xiàn)，但符合炎性腰背痛診斷標準者僅為50%，其他性質(zhì)的腰背痛包括機械性、退變性、骨質(zhì)疏松性、腫瘤性等。Van等[6]在文獻中仔細分析了應(yīng)用中軸型脊柱關(guān)節(jié)病診斷標準的要點，其中特別強調(diào)了當炎性腰背痛持續(xù)存在超過3個月，也具有鑒別意義，因此醫(yī)護人員應(yīng)仔細詢問患者病史，區(qū)分腰背痛性質(zhì)特別是不典型的腰背疼痛患者對于減少誤診具有重要意義。同時，炎性腰背痛需結(jié)合其他典型癥狀提高對AS診斷的特異性。Sampaio等[7]對111例未分化脊柱關(guān)節(jié)病的患者隨訪10年，多因素回歸統(tǒng)計分析的結(jié)果顯示只有HLA-B27和臀區(qū)痛可作為預(yù)測發(fā)展為AS的因素，因而臀區(qū)痛在AS診斷中較腰背痛更具有特異性，而同時附著點炎與踝關(guān)節(jié)痛也可作為疾病診斷補充預(yù)測指標之一。因此，在臨床表現(xiàn)方面，除炎性腰背痛外，重視其他伴隨癥狀對于減少誤診具有重要的意義。

另外，HLA-B27也是目前中軸型脊柱關(guān)節(jié)病診斷標準中主要條件之一[8]，其陽性率在AS患者中最高可達90%。Liu等[9]隨訪了1 016例中國疑診AS的患者1年后疾病發(fā)展為AS及其與HLA-B27陽性率之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，1年后確診為AS的102例患者中僅有1例為HLA-B27陰性，因此認為年輕患者同時具備炎性腰背痛及HLA-B27陽性者AS診斷正確率高，陰性則對疾病具有一定的排除診斷的意義。進一步研究發(fā)現(xiàn)AS臨床特征可能與不同的HLA-B27基因多肽性相關(guān)[9-10]。本研究在誤診的患者中HLA-B27陽性率僅為15.9%，遠遠低于確診AS患者中該基因的陽性率，提示HLA-B27陰性有預(yù)測非患病的意義，即陰性者應(yīng)仔細確認是否符合疾病診斷標準的其他條件。同時也必需注意HLA-B27特異性不高，正常人群中陽性率可達2.4～10.0%，陽性預(yù)測價值有限，也不宜作為診斷疾病的主要依據(jù)[9，11-12]。

AS診斷的另一個重要依據(jù)就是影像學(xué)表現(xiàn)，包括骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)表現(xiàn)，特別是X線或MRI檢查所表現(xiàn)的雙側(cè)2級以上、單側(cè)3級以上的骶髂關(guān)節(jié)炎是強直性脊柱炎診斷的必備條件[13]。AS所致的骶髂關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面侵蝕、硬化、狹窄、增寬、融合。Ai等[14]分別對12例確診AS、16例早期AS、18例單純腰背痛患者和18例正常對照者的骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查結(jié)果進行對比分析，發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查的特征性改變發(fā)生于前兩組，而后兩組表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示MRI檢查對于診斷早期AS具有一定敏感性及特異性。但骶髂關(guān)節(jié)炎并非僅僅見于強直性脊柱炎，還可見于骶髂關(guān)節(jié)退變、甲狀旁腺功能亢進癥的骨關(guān)節(jié)受累、運動損傷、致密性骨炎、骶髂功能不良等。Castro[12]報道在骶髂關(guān)節(jié)病變CT檢查改變中僅有侵蝕性病變具備一定特異性，但孤立性侵蝕性病變?nèi)孕杞Y(jié)合有無其他炎癥性病變表現(xiàn)綜合考慮，而骶髂CT檢查表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬、關(guān)節(jié)硬化、關(guān)節(jié)形態(tài)及附著點炎等表現(xiàn)對于診斷AS均不具備特異性。Wick等[15]對179例具有骶髂關(guān)節(jié)病變的各類患者進行分析，其中僅有15%確診為AS，其余患者診斷為其它風濕性疾病、未分化脊柱關(guān)節(jié)病、骶髂退變等，同時也提出骶髂關(guān)節(jié)的侵蝕性病變對于診斷AS具有特異性。Branten等[16]研究中40.9%患者由于骶髂關(guān)節(jié)CT檢查改變導(dǎo)致誤診，如甲狀旁腺功能亢進癥所致的骶髂關(guān)節(jié)侵蝕性病變與AS所致病變難以區(qū)分，則需要結(jié)合全身癥狀和血清學(xué)檢測加以鑒別。脊柱竹節(jié)樣病變也并非AS的特征性改變，可出現(xiàn)于氟骨癥等其他疾病。

因此，關(guān)注臨床綜合表現(xiàn)、骨骼病變類型、炎癥指標水平、內(nèi)分泌激素血清學(xué)檢測及血涂片骨髓穿刺檢查可適用于臨床上不典型腰背痛患者，特別是合并骶髂關(guān)節(jié)非侵蝕性病變患者，同時即使出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)病變也不僅僅局限于AS患者，臨床需要綜合考慮仔細鑒別以免漏診誤診其它系統(tǒng)疾病。

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2013-07-16）

（本文編輯：嚴瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會風濕病學(xué)分會推薦）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院風濕免疫科

吳華香，E-mail：wuhx8855@sina.com