安小鳳 王祥和

●藥物與臨床

右美托咪啶抑制舒芬太尼引起嗆咳的療效觀察

安小鳳 王祥和

舒芬太尼是全麻誘導(dǎo)期間的常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可有效降低麻醉誘導(dǎo)及氣管插管期間的應(yīng)激反應(yīng)，但靜脈注射舒芬太尼后8～10s患者常出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，而嗆咳會導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動，可能產(chǎn)生嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥。目前，預(yù)防舒芬太尼誘導(dǎo)時引起的嗆咳反應(yīng)的藥物主要有利多卡因[1]、激素類藥物、氯胺酮[2]等。有文獻報道，靜脈注射可樂定可以抑制芬太尼引起的嗆咳[3]。同為α2腎上腺受體激動劑的右美托咪啶是否可以抑制舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)，卻少有報道，因此筆者將右美托咪啶用于全麻手術(shù)患者，觀察其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2012-01—07擬在全麻下行股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者80例，男39例，女41例，年齡20～65歲，平均（37.0±2.9）歲；ASAⅠ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：吸煙史、高血壓、低血壓、低血容量、心動過緩、氣胸、慢性阻塞性肺氣腫或哮喘、上呼吸道感染。按照隨機數(shù)字表法分為右美托咪啶組（D組）和對照組（C組），各40例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均在口插管靜吸復(fù)合全麻下完成手術(shù)，術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1mg。入手術(shù)室后開放外周靜脈，以10ml/（kg·h）的速率輸注復(fù)方氯化鈉，橈動脈穿刺測連續(xù)動脈血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽合度（SpO2）、心電圖（ECG）。D組在誘導(dǎo)前靜脈持續(xù)泵注右美托咪啶1μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號12091834 NO.7495），右美托咪啶配制成4μg/ml，泵注時間10min。C組泵注0.9%氯化鈉溶液0.25ml/kg，泵注時間10min。泵注結(jié)束后，兩組患者均在5s內(nèi)靜脈注射舒芬太尼0.4μg/kg，2min后靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/ kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg誘導(dǎo)氣管插管，插管后行機械通氣。

1.3 觀察指標(biāo) 由1位不了解給藥方案的麻醉科護士觀察、記錄注射舒芬太尼后是否出現(xiàn)嗆咳，并評價嗆咳程度。嗆咳程度的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）無嗆咳；（2）輕度嗆咳（1～2次）；（3）中度嗆咳（3～4次）；（4）重度嗆咳（5次或以上）。記錄兩組患者嗆咳發(fā)生的例數(shù)及泵注前（T0）、泵注結(jié)束（T1）、插管前（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）時的BP、HR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時點的比較采用方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者嗆咳反應(yīng)比較 D組患者嗆咳的發(fā)生率為22.5%，C組為55.0%，D組顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；D組輕、中、重度嗆咳的發(fā)生率明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組患者嗆咳反應(yīng)比較[例（%）]

2.2 兩組患者的BP、HR變化的比較 與T0比較，D組T1時BP升高、HR減慢，T2時HR減慢（P＜0.05）；C組T2時BP下降、HR減慢，T3時BP升高、HR增快（P＜0.05）。T1、T2時D組BP高于C組，T3時D組BP低于C組（P＜0.05）；T1、T3時D組HR均低于C組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者BP、HR變化的比較

3 討論

舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，為阿片受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效價為芬太尼的5～10倍，具有起效快、血流動力學(xué)影響小、無組胺釋放、安全范圍大等特點，廣泛用于手術(shù)誘導(dǎo)和維持[5]，靜脈注射舒芬太尼嗆咳發(fā)生率與劑量、給藥途徑和給藥速度有較大關(guān)系。靜脈注射芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼嗆咳的發(fā)生率為2.7%～65.0%[6]。目前對阿片類藥物引起嗆咳的機制有幾種假設(shè)[7]：（1）可能是抑制中樞交感神經(jīng)，導(dǎo)致副交感神經(jīng)占優(yōu)勢，組胺釋放，使得氣管支氣管壁皺折、變異和收縮，刺激感受器引起氣管內(nèi)反流和嗆咳反射。（2）激活節(jié)前μ阿片受體，隨后再激活突觸前的感覺C-纖維，引起神經(jīng)肽的釋放，刺激肺黏膜上的感受器，導(dǎo)致氣管平滑肌收縮或支氣管收縮。（3）阿片類可引起肌肉強直導(dǎo)致聲帶或聲門上的軟組織增厚，突發(fā)刺激性的梗阻，可引起嗆咳反射。

與以上觀點矛盾的是，右美托咪啶具有明顯的抗交感作用，而本研究中麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪啶1μg/ kg，明顯抑制了舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)；而源于阿托品的研究也發(fā)生了同樣矛盾的結(jié)果，具有抗迷走作用的阿托品并不能抑制芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)[8]。Horng等[3]在研究可樂定對芬太尼誘導(dǎo)的嗆咳反應(yīng)的影響時發(fā)現(xiàn)：靜脈注射可樂定2μg/kg后，嗆咳發(fā)生率從38.7%降為17.3%，說明可樂定對嗆咳反應(yīng)的抑制與鎮(zhèn)靜作用無關(guān)，具體機制仍不清楚。而Hung[9]認(rèn)為：阿片類藥物引起的嗆咳反應(yīng)可能與胸壁順應(yīng)性降低，聲門關(guān)閉有關(guān)，而可樂定可能是通過減輕肌肉強直從而抑制芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)的，因此，筆者推斷右旋美托咪啶抑制嗆咳反應(yīng)的機制與此相關(guān)。

在本研究中，泵注右美托咪啶后麻醉誘導(dǎo)及插管后BP及HR較C組平穩(wěn)，源于右美托咪啶先引起α1受體興奮，表現(xiàn)為BP上升，然后中樞介導(dǎo)的抗交感效應(yīng)成為主導(dǎo)，才逐漸出現(xiàn)BP下降和HR減慢的作用，前者正好抵消麻醉誘導(dǎo)引起的BP下降，后者減弱了氣管插管導(dǎo)致的心血管反應(yīng)，使麻醉誘導(dǎo)血流動力學(xué)保持平穩(wěn)。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪啶1μg/kg，可以明顯抑制舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)，并能保持血流動力學(xué)的相對平穩(wěn)。

[1]羅小燕,謝文喜,章華.靜脈注射利多卡因預(yù)防舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)[J]醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(2):301-302.

[2]王秀瑩.靜注氯胺酮預(yù)防舒芬太尼誘導(dǎo)所致嗆咳反應(yīng)效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2009,49(39):102.

[3]Horng H C,Wong C S,Hsiao K N,et al.Pre-medication with intravenous clonidine suppresses fentanyl-induced cough[J].Acta Anaesthesiol Scand,2007,51(7):862-865.

[4]Pandey C K,Raza M,Ranjan R,et al.Venous lidocaine suppresses fentanyl-induced coughing:a double-blind,prospective,randomizedplacebo-controlledstudy[J].Anesth Analg,2004,99(6):1696-1698.

[5]何凌宏,李旭東,戴洪.舒芬太尼或芬太尼聯(lián)合利多卡因?qū)θ闅夤懿骞軙r血流動力學(xué)的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(16):2872-2873.

[6]Lin C S,Sun W Z,Chan W H,et al.Intravenous lidocaine and ephedrine,but not,propofol suppress fentanyl-induced cough[J]. Can J Anaesth,2004,51(7):654-659.

[7]張兆平,姚敏,顧美蓉,等.不同方法預(yù)防芬太尼引起嗆咳的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(1):35-37.

[8]Phua W T,Teh B T,Jong W.Tussive effect of a fentanyl bolus[J]. Can J Anaesh,1991,38(3):330.

[9]Hung K C.The possible mechanism of clonidine to suppress fentanyl-induced coughing[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(9): 1227-1228.

2013-01-05）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313000 湖州，中國人民解放軍第九八醫(yī)院麻醉科

安小鳳，E-mail：axf79@sina.cn