魯敏 董梁 吳松年

超聲檢查在鼻咽癌放療后頸動(dòng)脈損傷中的應(yīng)用價(jià)值

魯敏 董梁 吳松年

目的 探討超聲檢查在鼻咽癌放療后頸動(dòng)脈損傷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 接受放療并隨訪2年以上的鼻咽癌患者40例作為放療組，對(duì)照組30例為新診斷還未實(shí)施放療的鼻咽癌患者，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查，記錄患者頸動(dòng)脈狹窄部位和狹窄程度，主要檢測(cè)指標(biāo)有：頸動(dòng)脈管腔內(nèi)徑，內(nèi)膜-中層厚度，斑塊部位、大小、形態(tài)、回聲及頸動(dòng)脈血流情況，同時(shí)分析兩組間相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的影響。 結(jié)果 兩組間相關(guān)危險(xiǎn)因素如年齡、性別、高血壓、高脂血癥、高血糖、吸煙等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但兩組間頸動(dòng)脈損傷發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。放療組患者內(nèi)膜-中層厚度明顯大于對(duì)照組，發(fā)生狹窄情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組。頸動(dòng)脈狹窄率＞50%僅見(jiàn)于放療組。 結(jié)論 鼻咽癌患者放療可導(dǎo)致頸動(dòng)脈的內(nèi)膜-中層厚度增加、形成斑塊繼而發(fā)生狹窄，而超聲檢查在頸動(dòng)脈損傷的早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防及術(shù)后療效評(píng)估中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲 頸動(dòng)脈損傷 鼻咽癌 放療

放療是目前頭頸部惡性腫瘤的主要治療手段之一，人們往往只關(guān)注放療對(duì)患者的治療作用，而忽視了放療后可能引起的各種并發(fā)癥：如內(nèi)分泌紊亂，放射性腦炎等，尤其對(duì)放療引起的頸動(dòng)脈損傷更是缺乏足夠的了解。頸動(dòng)脈是頸部最重要的血管之一，供應(yīng)大腦半球前2/3的血液，頸動(dòng)脈損傷繼而發(fā)生狹窄的直接后果為動(dòng)脈缺血所引起的腦缺血的臨床表現(xiàn)及腦血管意外等[1]，嚴(yán)重影響患者的生存和生活質(zhì)量。本文旨在通過(guò)對(duì)鼻咽癌實(shí)施放療的患者進(jìn)行超聲跟蹤檢查，以早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈損傷，評(píng)價(jià)超聲檢查在放療引起頸動(dòng)脈狹窄的早期預(yù)防及術(shù)后療效評(píng)估中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006年10月至2010年10月在本院腫瘤科接受放療并門診隨訪的40例鼻咽癌患者作為放療組（男28例，女12例，年齡38～66歲，平均55.6歲）；放療后時(shí)間跨度2～6年。另選2010年6月至2012年10月在本院腫瘤科住院，新診斷還未實(shí)行放療的鼻咽癌患者30例作為對(duì)照組（男23例，女7例，年齡36～67歲，平均57.3歲）。放療組患者均已實(shí)施鼻咽癌根治性放療，采用X線照射整個(gè)鼻咽部、臨近部位及頸項(xiàng)兩側(cè)，頸部的照射劑量為55～60Gy。兩組患者超聲檢查前均抽血化驗(yàn)，提取空腹膽固醇（＞6.2mmol/L）、空腹血糖（＞6.1mmol/L）這2項(xiàng)指標(biāo)并記錄，同時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括有無(wú)高血壓及吸煙史等。

1.2 分組和狹窄標(biāo)準(zhǔn) 由于頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄可以引起腦血流灌注減少，從而引發(fā)一系列臨床癥狀，因此將患者按頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈狹窄分別觀察。狹窄標(biāo)準(zhǔn)參照超聲醫(yī)學(xué)第4版的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將狹窄率＜50%定義為輕度狹窄，狹窄率＞50%定義為顯著狹窄。當(dāng)狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯改變時(shí)，將血流峰值比（頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值/頸總動(dòng)脈收縮期峰值）＞1.8定義為頸內(nèi)動(dòng)脈顯著狹窄。

1.3 超聲檢查 采用GE Loque-7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz，患者取仰臥位，充分暴露頸部，所有檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成，對(duì)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，測(cè)量各管腔內(nèi)徑、內(nèi)膜-中層厚度、斑塊部位、大小、形態(tài)、回聲（圖1）。內(nèi)膜-中層厚度測(cè)量：選擇頸總動(dòng)脈分叉部及上下10mm處后壁進(jìn)行測(cè)量，避開(kāi)斑塊，按分組計(jì)算厚度均值。記錄狹窄部位和狹窄程度，狹窄程度的計(jì)算方法為：頸動(dòng)脈管腔狹窄率（%）=（管腔內(nèi)徑或面積-最小殘存管腔內(nèi)徑或面積）/管腔內(nèi)徑或面積×100%，由超聲測(cè)量?jī)x完成并計(jì)算（圖2、3），同時(shí)應(yīng)用彩色多普勒（Color Doppler flow imaging，CDFI）及頻譜多普勒技術(shù)（pulsed wave Doppler，PW），記錄每條血管狹窄部位近端和遠(yuǎn)端的血流情況，包括收縮期峰值、舒張期峰值、阻力指數(shù)（圖4）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者危險(xiǎn)因素比較 兩組患者平均年齡、男女比率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.082、0.624）。放療組有7例拒絕抽血。兩組患者高膽固醇血癥（P=0.720）、高血糖（P=0.523）高血壓（P=0.872）和吸煙史（P= 0.102）等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者超聲表現(xiàn)比較 放療組頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度均值為（1.34±0.23）mm，對(duì)照組為（0.76±0.18）mm；放療組頸外動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度均值為（0.95±0.26）mm，對(duì)照組為（0.61±0.12）mm，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

圖1 患者女，55歲。鼻咽癌放療后2年，右側(cè)頸總動(dòng)脈后壁出現(xiàn)19.45.3mm的軟斑

圖2 患者男，50歲。鼻咽癌放療后4年，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈前后壁出現(xiàn)混合斑，CDFI示該處血流呈“五彩”狀，按內(nèi)徑計(jì)算狹窄率為87.04%

圖3 患者男，63歲。鼻咽癌放療后3年，按面積計(jì)算右側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄率為66.93%

圖4 患者同圖2。PW示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處收縮期峰值流速189.1cms，舒張期峰值流速53.9cms，RI：0.72

放療組頸動(dòng)脈狹窄總體發(fā)生率為77.5%（31/40），其中頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率最高，為75%（30/ 40），頸外動(dòng)脈為42.5%（17/40）；對(duì)照組頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率僅為23.3%（7/30），頸外動(dòng)脈為3.3%（1/30）。兩組頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈狹窄發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。放療組有14例患者的32條血管（包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈）狹窄程度＞50%，其中頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈最易累及。而對(duì)照組無(wú)血管狹窄程度＞50%情況。

表1 兩組患者高血壓、吸煙史、高膽固醇血癥、高血糖分布率比較（例）

3 討論

隨著治療手段的進(jìn)步，鼻咽癌患者放療后的存活期明顯延長(zhǎng)，放療后頸動(dòng)脈損傷的發(fā)生率也日益增高。研究表明，放療后頸動(dòng)脈損傷是放療的多種破壞作用與其它危險(xiǎn)因素共同作用所致。放療引起大血管病變的機(jī)制主要包括：（1）血管壁的彈性組織脈管缺血閉塞，逐漸被一些結(jié)締組織和肌纖維覆蓋，導(dǎo)致局部的管壁硬化；（2）由于外膜的纖維化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞；（3）放療加快了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[2-3]。目前診斷頸動(dòng)脈損傷的手段主要有：彩色多普勒超聲、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiogaphy，DSA），3者均可顯示頸動(dòng)脈狹窄的部位、程度和附壁斑塊情況[4-5]。而超聲作為一種準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、快速、經(jīng)濟(jì)的檢查手段而被廣泛應(yīng)用，超聲既可對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行多角度、多切面實(shí)時(shí)成像，測(cè)量?jī)?nèi)膜-中層厚度、頸動(dòng)脈狹窄率，又可根據(jù)斑塊形態(tài)、回聲提示斑塊性質(zhì)，這些指標(biāo)臨床均可用于卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。有學(xué)者進(jìn)行回顧性分析顯示，與DSA比較，超聲檢查頸動(dòng)脈狹窄的總體準(zhǔn)確率在92%左右[6]，對(duì)于如此高的準(zhǔn)確率，我們有理由相信超聲應(yīng)該作為放療后監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈損傷的首選檢查手段。

目前國(guó)內(nèi)有關(guān)頭頸部惡性腫瘤放療后引起頸動(dòng)脈損傷的報(bào)道較少。Carmody等[7]對(duì)23例實(shí)施劑量為60Gy放療后的頭頸部惡性腫瘤患者采用彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)有70%～90%的患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，而對(duì)照組僅有10%左右。Dbec等[8]對(duì)45例（患者平均年齡67歲）頭頸部惡性腫瘤患者實(shí)施化療后，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄率高達(dá)60%，其中38%患者頸動(dòng)脈狹窄率＞50%。在本研究中，我們對(duì)放療后隨訪2年以上及新診斷還未實(shí)施放療的鼻咽癌患者，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放療組患者頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率及狹窄程度均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組。放療組頸動(dòng)脈狹窄總體發(fā)生率為77.5%，其中頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率最高，為75%，頸外動(dòng)脈42.5%。而對(duì)照組頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率僅為23.3%，頸外動(dòng)脈3.3%。而且只有放療組患者存在頸動(dòng)脈狹窄率＞50%情況，結(jié)果與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較為一致，均認(rèn)為頭頸部惡性腫瘤放療后會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈的損傷以致狹窄的出現(xiàn)。提高了發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。而且超聲還能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈的內(nèi)膜-中層厚度，這一指標(biāo)是反映頸動(dòng)脈損傷的另一重要數(shù)據(jù)，它與頸動(dòng)脈狹窄呈正相關(guān)。國(guó)外研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度每增加0.55mm，發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)就增高40%[9]。在本研究中，我們通過(guò)超聲來(lái)檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放療后患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度明顯高于還未實(shí)施放療的患者，這就預(yù)示著放療后患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)將大大提高。因此超聲對(duì)放療后患者實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，有助于指導(dǎo)臨床干預(yù)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，超聲還能觀察血管周圍組織的特性，為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離手術(shù)提供完備的術(shù)前指導(dǎo)。

綜上所述，我們應(yīng)用超聲檢查來(lái)定期跟蹤和動(dòng)態(tài)觀察放療后頸動(dòng)脈損傷的發(fā)生和發(fā)展，有助于指導(dǎo)臨床采用合適的治療如頸動(dòng)脈支架植入或內(nèi)膜剝脫術(shù)進(jìn)行預(yù)防，降低發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。而且超聲可對(duì)術(shù)后的長(zhǎng)期療效進(jìn)行隨訪觀察（圖5），及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚或支架內(nèi)陷或彈性回縮等引起的術(shù)后再狹窄。故超聲在放療后頸動(dòng)脈損傷的早期診斷、早期預(yù)防中起到非常重要的作用，并為術(shù)后追蹤隨訪提供了簡(jiǎn)便、可靠的方法，對(duì)臨床術(shù)后的療效評(píng)估有重要意義。

圖5 患者女，58歲。鼻咽癌放療后5年，右側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)支架植入

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Application of color Doppler flow imaging in detection of carotid injury of patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy

Objective To evaluate the application of color Doppler flow imaging(CDFI)in detection of carotid injury of patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.Methods Forty patients with nasopharyngeal carcinoma after radiation (radiation group)and 30 newly diagnosed patients before radiotherapy (control group)underwent CDFI examination.The distribution of arterial stenosis and degree of stenosis were documented,with the parameters including vessel internal diameter,thickness of intima-media;position,size and shape of plaques,echo and blood flow of carotid artery.The results were compared between radiation and control groups.Other risk factors of carotid injury were also analyzed in these two groups. Results There were no significant differences in age,gender,hypertension,hypercholesterolemia,hyperglycosemia and smoking between two groups(P＞0.05).Carotid arterial injury was more common in radiation group than that in control group(P＜0.05).The thickness of intima-media of the radiation group was larger than that of control group.The rate of stenosis in radiation group was higher than that in control group,and the significant stenosis(50%reduction of luminal diameter)was only found in radiation group. Conclusion Radiation may increase the thickness of intima-media and plaque formation,leading to significant carotid stenosis.Color Doppler flow imaging(CDFI)is of value in early detection of carotid stenosis.

Ultrasound Carotid injury Nasopharyngeal carcinoma Radiation

2012-10-09）

（本文編輯：田云鵬）

312000 紹興第二醫(yī)院超聲科