李海峰，吳社教，葉陳前 (.陜西省興平市人民醫(yī)院麻醉科，陜西 興平 7300;.陜西省乾縣人民醫(yī)院麻醉科，陜西 乾縣 73300)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)。而膽囊結(jié)石有并存病的麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)有不同程度的增加，應(yīng)予以重視。我院自2007年1月～2012年8月共施行腹腔鏡膽囊切除1553例，其中有并存病的375例?，F(xiàn)將有并存病的375例的麻醉處理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組共375例，男144例，女251例，年齡54～78歲。均為診斷明確的擇期膽囊切除術(shù)，無(wú)腹部手術(shù)史。術(shù)前并存高血壓病114例，并存心臟病108例，并存高血壓與心臟病105例，并存糖尿病33例，并存糖尿病與心臟病或高血壓病21例，并存呼吸系統(tǒng)疾病(如慢性氣管炎、肺氣腫等)24例。手術(shù)時(shí)間20～70 min。375例均安全返回病房。

1.2 麻醉方法:均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。靜脈注射阿托品0.25 mg或東莨菪堿0.3 mg、咪達(dá)唑侖2 mg、氟芬合劑4 ml(氟哌利多5 mg、芬太尼0.1 mg)、丙泊酚2 mg/kg、琥珀膽堿1～2 mg/kg，快速誘導(dǎo)，經(jīng)口明視插管。插管后接麻醉機(jī)行控制呼吸。術(shù)中靜脈滴注1%普魯卡因復(fù)合液(1%普魯卡因100 ml+芬太尼0.1 mg+琥珀膽堿100 mg)，或靜脈滴注芬太尼復(fù)合液(5%葡萄糖250 ml+芬太尼0.2 mg+琥珀膽堿200 mg)，間斷吸入氨氟醚維持麻醉。圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間20～70 min，375例均安全返回病房。腹腔鏡膽囊切除有并存病的采取全身麻醉相對(duì)安全，患者舒適，術(shù)者操作較容易。

3 討論

3.1 麻醉處理:腹腔鏡膽囊切除有并發(fā)病的采取全身麻醉相對(duì)安全，患者舒適，肌肉松弛良好，術(shù)者操作較容易。本組用丙泊酚誘導(dǎo)，其是超短效靜脈麻醉藥，誘導(dǎo)和蘇醒快，且可減少?lài)I吐率。術(shù)中用1%普魯卡因復(fù)合液或芬太尼復(fù)合液靜脈滴注，間斷吸入氨氟醚維持麻醉，手術(shù)結(jié)束患者可在停用麻醉藥后4～8 min清醒。

3.2 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)麻醉所遇到的主要問(wèn)題:是人工氣腹對(duì)患者的病理生理造成干擾。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為氣腹是導(dǎo)致心跳驟停的主要原因。手術(shù)開(kāi)始前先給腹腔充入CO2形成氣腹，以利于暴露手術(shù)野。人工氣腹一般將腹內(nèi)壓控制在10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，注氣速度0.5～1 L/min，腹內(nèi)氣體維持3～4 L。過(guò)高的腹腔內(nèi)壓可造成心肺功能紊亂。對(duì)心肺功能不全的患者，為避免腹內(nèi)壓增高引起的并發(fā)癥，可運(yùn)用低容量CO2，使腹內(nèi)壓控制在10 mm Hg以下。另外，應(yīng)注意體位的改變。一般采取頭高足低位(10°～20°)，如過(guò)度傾斜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，老年患者術(shù)中可發(fā)生低血壓。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)將腹內(nèi)氣體充分排出。二氧化碳?xì)飧瓜赂骨荤R手術(shù)由于激活了交感神經(jīng)、下丘腦、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)及腹腔內(nèi)壓力的增高，常引起動(dòng)脈壓、體、肺血管阻力增大，心臟指數(shù)下降及心率的加快［1］。對(duì)高血壓患者，人工氣腹后可引起血壓升高。而心肺功能不全者，如果腹腔氣量大、時(shí)間長(zhǎng)，過(guò)分頭高足低位，術(shù)中可出現(xiàn)低血壓。充氣過(guò)快可引起心動(dòng)過(guò)緩，而高CO2血癥可引起心動(dòng)過(guò)速。情況嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性心功能不全，甚至心臟停搏。故應(yīng)在人工氣腹、體位改變時(shí)密切監(jiān)測(cè)循環(huán)情況，控制充氣速度與壓力，亦可根據(jù)情況暫時(shí)放氣減壓，待循環(huán)穩(wěn)定后再重新充氣。本組一女性患者，58歲。術(shù)前心電圖提示:右束支完全性傳導(dǎo)阻滯伴左前束支不全性阻滯。術(shù)中突然血壓由130/80 mm Hg下降至70/40 mm Hg，心率由92次/min下降至41次/min，靜脈滴注麻黃堿、阿托品無(wú)效，查看雙側(cè)瞳孔正常，考慮可能是腹腔充氣量過(guò)大，體位不當(dāng)所致，立即將手術(shù)床調(diào)至正常位置，同時(shí)將腹腔內(nèi)CO2氣體排出，血壓、心率逐漸回升至正常。休息10 min后緩慢充氣，將腹腔內(nèi)壓控制在10 mm Hg以下手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)畢呼吸恢復(fù)、咳嗽反射、吞咽反射活躍后拔除氣管導(dǎo)管，待患者清醒后安全返回病房。

3.3 并存呼吸系統(tǒng)疾病:術(shù)前常規(guī)行呼吸功能測(cè)定，術(shù)中供氧充足，防止低氧血癥和二氧化碳潴留。在不影響手術(shù)操作的情況下盡可能降低氣腹壓力，嚴(yán)格控制在10～12 mm Hg，以減少對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。

3.4 并存心血管疾病:心血管疾病是腹腔鏡膽囊切除患者最常見(jiàn)的并存病，對(duì)伴有心臟疾病的患者施行手術(shù)的病死率明顯高于非心臟病者［2］。對(duì)并存冠心病的患者麻醉及圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)管理原則是維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。而圍術(shù)期多半發(fā)生無(wú)癥狀性心肌缺血［3］，采取合理的措施緩和應(yīng)激反應(yīng)、保持心肌氧供需平衡是必要的。合理應(yīng)用吸入和靜脈麻醉藥物可減輕麻醉和手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)。高血壓患者的手術(shù)危險(xiǎn)性主要取決于心、腦、腎的損害程度，單純性高血壓無(wú)心、腦、腎并發(fā)癥的患者手術(shù)危險(xiǎn)性與一般人基本相同。術(shù)前宜使收縮壓低于160 mm Hg，舒張壓低于100 mm Hg較為安全。術(shù)中對(duì)持續(xù)高血壓并不要求血壓降至正常水平，否則有發(fā)生心和腦缺血的危險(xiǎn)。如血壓過(guò)高可通過(guò)調(diào)節(jié)氨氟醚吸入濃度來(lái)控制。對(duì)并存心血管疾病者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)推注芬太尼與丙泊酚速度不宜太快，以免發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降過(guò)低，而加重并存病。并存糖尿病者，術(shù)前應(yīng)控制空腹血糖不高于8.3 mmol/L，尿糖低于(++)，尿酮體陰性。糖尿病患者常伴有肥胖、高血壓、冠心病和腎功能損害，腹腔鏡膽囊切除時(shí)的氣腹又可加重這些損害。因此，糖尿病患者術(shù)前血糖控制尤其重要。對(duì)并存心血管疾病和糖尿病患者除充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作外，術(shù)中應(yīng)維持適宜的麻醉深度，控制輸液速度和輸液量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、SpO2，及時(shí)處理心律紊亂、血壓高低，并防止術(shù)后發(fā)生血糖過(guò)高或低血糖。

3.5 術(shù)畢拔管時(shí)注意事項(xiàng)

3.5.1 手術(shù)結(jié)束判斷呼吸功能恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管的指征:①基本清醒，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓基本正常。②呼吸恢復(fù)，咳嗽反射、吞咽反射活躍;意識(shí)恢復(fù)，能完成睜眼、抬頭、握手等指令;自主呼吸頻率≤20次/min，潮氣量≥8 ml/kg，脈搏氧飽和度≥95%，可考慮拔管。老年人可在達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)后改為氣管內(nèi)吸氧，觀察10 min如無(wú)缺氧表現(xiàn)，SpO2≥95%或維持在術(shù)前基礎(chǔ)水平再考慮拔管。③也有文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為氣管插管全身麻醉患者，在呼吸恢復(fù)、吞咽反射出現(xiàn)后盡早拔管可減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)，有利于循環(huán)功能穩(wěn)定，特別是對(duì)有高血壓、冠心病等心血管疾病患者，可以避免血壓過(guò)高和心動(dòng)過(guò)速造成心肌缺血、缺氧等危險(xiǎn)。此時(shí)就更應(yīng)該注意呼吸功能的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)拔管后給予面罩輔助呼吸以免造成缺氧。

3.5.2 老年人呼吸系統(tǒng)的功能減退:特別是呼吸儲(chǔ)備和氣體交換能力下降，在應(yīng)激時(shí)易發(fā)生低氧血癥，高二氧化碳血癥和酸中毒。因此，對(duì)并存呼吸系統(tǒng)疾病患者全身麻醉后不宜過(guò)早拔除氣管導(dǎo)管，應(yīng)待患者完全清醒后經(jīng)氣管導(dǎo)管給氧，如SpO2＞95%，呼吸頻率與潮氣量正?；蚪咏?，此時(shí)拔管才安全。并存呼吸系統(tǒng)疾病患者在達(dá)到臨床拔管指征予以拔管后仍存在發(fā)生呼吸抑制的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)給予呼吸功能及生命體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)10 min，基本穩(wěn)定后方可送回病房。本組1例男性患者，64歲，并存慢性氣管炎、肺氣腫。術(shù)畢在達(dá)到臨床拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，患者發(fā)生呼吸困難，SpO2下降至68%，經(jīng)托下頜、面罩輔助給氧情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，再次插入氣管導(dǎo)管輔助呼吸，30 min后患者完全清醒，拔除氣管導(dǎo)管，觀察10 min生命體征平穩(wěn)送回病房。該患者系拔管過(guò)早，加之患者并存呼吸系統(tǒng)疾病，體胖、舌后墜，所以面罩給氧效果不佳。

總之，腹腔鏡膽囊切除有并存病的采取全身麻醉相對(duì)安全，患者舒適，術(shù)者操作較容易。應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，在人工氣腹、體位改變時(shí)密切監(jiān)測(cè)循環(huán)情況，控制充氣速度與壓力，圍術(shù)期采取合理措施緩和應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)密觀察和妥善處理。手術(shù)結(jié)束，掌握好判斷呼吸功能恢復(fù)、拔除氣管導(dǎo)管的指征與時(shí)機(jī)。

［1］郭錫恩，徐 暉，代春英.烏拉地爾對(duì)腹腔鏡手術(shù)氣腹期間腎素－血管緊張素系統(tǒng)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(10):7.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:138.

［3］李 麗，呂國(guó)義，鄧迺封.老年冠心病患者全身麻醉恢復(fù)期血液動(dòng)力學(xué)變化［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(8):574.