潘成江（江蘇省鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212028）

胃十二指腸潰瘍穿孔為消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于冬春兩季，隨著現(xiàn)代生活方式的紊亂及飲食習(xí)慣的不規(guī)律，發(fā)病率呈上升勢(shì)頭，而且有著低齡化的趨勢(shì)，穿孔后病情急，變化快，若不及時(shí)診治，會(huì)因腹膜炎的發(fā)展而危及生命[1]。臨床大多采用手術(shù)治療的方式，然而因患者體質(zhì)不同、年齡不同、發(fā)病部位不同手術(shù)方式亦不同。現(xiàn)將手術(shù)治療的實(shí)際情況及體會(huì)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2008年1月～2010年12月72例胃十二指腸穿孔患者，男48例，女24例，年齡48～68歲，平均58歲。十二指腸潰瘍穿孔44例，胃潰瘍穿孔25例，癌性胃穿孔3例，含老年患者18例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～82 h，平均43 h。所有患者依據(jù)臨床病史、X線、腹穿等后確診。

1.2 穿孔定義：急性穿孔為潰瘍穿透漿膜層到達(dá)游離腹腔；穿透性潰瘍的病理改變?yōu)闈兇┩负笈c鄰近器官、組織粘連，若病變只引起局限性腹膜炎時(shí)為亞急性穿孔。

1.3 臨床表現(xiàn)：突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛彌漫全腹，伴惡心、嘔吐，患者全腹壓痛反跳痛，腹肌緊張，部分患者可出現(xiàn)腹脹，甚至中毒性休克。

1.4 手術(shù)治療適應(yīng)證：患者一般情況不佳伴有休克或并有心、肺、肝等重要臟器病變，因癌腫、出血、梗阻產(chǎn)生。復(fù)雜性穿孔，腹膜炎嚴(yán)重，腹腔積液多，腸麻痹重，腹脹及中毒癥狀明顯者。

1.5 方法：依據(jù)發(fā)病情況及部位不同采取不同手術(shù)，潰瘍導(dǎo)致穿孔的69例患者進(jìn)行穿孔單純修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)狹窄、梗阻者行穿孔修補(bǔ)加胃空腸吻合術(shù)，另3例癌性胃穿孔患者行胃癌根治術(shù)。

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)患者情況進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，補(bǔ)充血容量，待病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)，出現(xiàn)中毒性休克患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備不超過(guò)1 h。

1.5.2 術(shù)中措施：年輕患者選用硬膜外麻醉，老年患者強(qiáng)化加局麻，腹脹、腸麻痹嚴(yán)重用氣管內(nèi)麻醉，取平臥位采用上腹正中切口，穿孔部位不同實(shí)施不同切口，疑胃潰瘍穿孔者可用左側(cè)經(jīng)腹直肌切口；疑十二指腸潰瘍穿孔者可用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。切開(kāi)腹膜后吸盡腹腔內(nèi)液體。尋找穿孔部位，若穿孔處被大網(wǎng)膜、肝臟、膽囊等粘著覆蓋，可輕輕分離后顯露。較小穿孔用中號(hào)絲線沿胃壁長(zhǎng)軸，跨越穿孔處作漿肌層間斷縫合3～4針；十二指腸穿孔縫線應(yīng)貫穿腸壁全層，逐一結(jié)扎，閉合穿孔?？p線暫不剪斷以便將大網(wǎng)膜拉至穿孔處加以覆蓋，然后將縫線松松地結(jié)扎固定。檢查穿孔縫合妥善后再次檢查并吸盡腹腔內(nèi)滲出液及食物殘?jiān)０磳涌p合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下組織及皮膚。污染較重的進(jìn)行引流。

1.5.3 術(shù)后處理：術(shù)后取半坐位防止發(fā)生膈下膿腫，禁食，繼續(xù)胃腸減壓，靜脈輸液維持營(yíng)養(yǎng)，3 d拔除胃管，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食。適當(dāng)應(yīng)用抗生素防止感染。老年患者采取綜合性的抑酸、強(qiáng)化胃黏膜防衛(wèi)治療。

1.6 療效評(píng)定：術(shù)后半年內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，對(duì)病情癥狀、并發(fā)癥等情況進(jìn)行評(píng)定。治愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后，腹部癥狀體征消失，進(jìn)食后無(wú)不良反應(yīng)，無(wú)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

72例胃十二指腸穿孔患者經(jīng)手術(shù)治療后半年，無(wú)死亡患者，術(shù)后并發(fā)癥6例，其中術(shù)后出血3例，切口感染2例，胃癱1例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，經(jīng)胃鏡檢查4例潰瘍復(fù)發(fā)，潰瘍愈合者68例，治愈率達(dá)94.44%。

3 討論

胃、十二指腸穿孔屬臨床急癥，大部分因潰瘍?cè)斐?。而消化性潰瘍的原因是由于胃酸和胃蛋白酶?duì)自身胃壁和十二指腸壁進(jìn)行了消化，從而損傷黏膜組織，若不及時(shí)接受治療還會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致還會(huì)導(dǎo)致出血、梗阻等后果。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，非手術(shù)治療率逐漸增加，手術(shù)適應(yīng)證已漸被局限，但是對(duì)于飽食后穿孔，頑固性潰瘍穿孔，年老及全身情況差，疑有癌變者及經(jīng)非手術(shù)治療6～8 h后癥狀、體征不見(jiàn)緩解或反而加重者必須進(jìn)行手術(shù)治療。

目前對(duì)于胃十二指腸穿孔的手術(shù)治療方式主要包括胃大部切除術(shù)和單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。胃大部分切除術(shù)可對(duì)大部分胃體及富含壁細(xì)胞的胃竇、潰瘍病灶去除，本組患者我院進(jìn)行的大部分是單純穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)，從實(shí)踐效果來(lái)看，它具有一定的安全性，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，由于屬微創(chuàng)治療，而且醫(yī)療費(fèi)用低，易于患者接受[2]。

實(shí)踐操作中，我們體會(huì)到，由于胃部特殊結(jié)構(gòu)，解剖層面復(fù)雜，胃區(qū)域淋巴結(jié)沿胃周圍血管、胰腺、膽管旁分布，術(shù)中需加以保護(hù)。該手術(shù)中找到穿孔確切部位是關(guān)鍵，穿孔多在胃、十二指腸前壁，穿孔局部常有纖維蛋白滲出物沉積，擠壓胃部可有液體及氣泡逸出。如前壁未找到應(yīng)剪開(kāi)胃結(jié)腸韌帶檢查胃后壁，注意結(jié)扎時(shí)要在放松胃的牽拉下慢慢進(jìn)行，不能扎得過(guò)緊，以免縫線割裂組織引起大網(wǎng)膜缺血壞死。若胃潰瘍穿孔大，應(yīng)先將潰瘍處胃壁作菱形切除，然后橫行縫合，并覆蓋大網(wǎng)膜。若十二指腸潰瘍穿孔大，潰瘍又靠近幽門者，作菱形切除后宜自兩側(cè)角縱行延長(zhǎng)切口，再橫行縫合作幽門成形術(shù)。在術(shù)中我們對(duì)于狹窄、梗阻者在穿孔修補(bǔ)術(shù)外還進(jìn)行了胃空腸吻合術(shù)，這一手術(shù)的重點(diǎn)是防范吻合口瘺出現(xiàn)。本組有老年患者18例，老年人群是手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)人群，始終是治療需重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。老年人發(fā)生穿孔后對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，易延誤診斷，此外基礎(chǔ)疾病及伴發(fā)癥較多，手術(shù)耐受力差，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

[1] 李少沛,黃路珍,毛文香.十二指腸潰瘍穿孔的外科治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,28(4):560.

[2] 全緒威.胃及十二指腸潰瘍穿孔134例臨床分析[J].華夏醫(yī)學(xué),2007,26(3):427.