★ 劉春香 于潔 (天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 武清301700)

《傷寒論》原文第26 條曰:“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！睂τ诒緱l的認(rèn)識，眾多先賢及當(dāng)代學(xué)者均認(rèn)為:太陽傷寒經(jīng)誤治等各種原因?qū)е虏⌒安唤廪D(zhuǎn)入陽明。而筆者認(rèn)為，此證并非太陽傷寒引起，而是感受熱邪。筆者就以下幾點(diǎn)的不成立，做簡要闡述。

1 過汗傷陰

服桂枝湯，并未按服法用藥，導(dǎo)致過汗傷陰，病入陽明。如清·張錫駒［1］認(rèn)為:“服桂枝湯當(dāng)微似有汗者佳，今大汗出亡其陽明之津液也。胃絡(luò)上通于心，故大煩，陽明之上燥氣主之，故大渴。煩渴不解脈洪大者，陽氣盛也，故宜白虎加人參渴主之?！彼缜濉む崏廴?］，清·吳謙［2］等均持此類觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為這種認(rèn)識并不成立。首先仲景此處“服桂枝湯”若存在過汗，則原文第25 條亦應(yīng)為過汗，而第25 條原文曰:“服桂枝湯，大汗出后，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。”從原文提出繼續(xù)給予桂枝湯則知桂枝湯過汗之可能并不存在;除此之外，按照過汗傷陰的理解，傷陰是病機(jī)關(guān)鍵，于是本證的治療也應(yīng)以養(yǎng)陰為第一要?jiǎng)?wù)，而仲景卻以白虎加人參湯“主之”，“石膏一斤”著眼于清熱，輔以養(yǎng)陰;同時(shí)，“主之”一詞強(qiáng)調(diào)了本治法無可替代性，于病機(jī)不合。故不存在桂枝湯過汗、病機(jī)與治法的不一致，這兩點(diǎn)決定如此理解本證，具有明顯不合理性。

2入里化熱

服用桂枝湯后，病邪未解，入陽明之里化為熱邪，熱邪傷陰，故用此方。此即入里化熱之說，卻對于如何“化熱”的關(guān)鍵問題，避而不談。寒邪是如何入陽明，不傷陽明陽氣，自身卻化為“熱”邪，傷及陽明陰液呢?有“從化”即從陽化熱理論解釋此問題，而本理論卻也回避如何“從化”的問題，因此，筆者認(rèn)為“入里化熱”之說，是附會(huì)理解，并不能闡述病機(jī)。

3 素體陽盛

某些學(xué)者如李培生先生［3］，看到“轉(zhuǎn)陽明”寒熱之邪轉(zhuǎn)變，存在不合理之處，認(rèn)為此證患者“素體陽盛”，“陽熱素盛，或挾有里熱，最易轉(zhuǎn)入陽明。”如此理解個(gè)案尚可，而仲景將本證以“主之”論述，說明本方在治療此類病證時(shí)，有一定的廣泛性，不單單適用于個(gè)案，因此，這樣解釋本證，也不具備普遍意義，難合仲景本意。

4 原文互參

互參第25 條原文。如清·尤在涇［4］認(rèn)為“服桂枝湯后，大汗出，脈洪大，與上條同，而大煩渴不解，則其邪去表而之里，不在太陽之經(jīng)，而入陽明之府矣?！倍牡?5 條，寒中太陽，不存在異議;本條多“大煩渴不解”一癥，而此癥是陽明氣分熱盛的典型癥狀，從而認(rèn)為此證是由寒中太陽轉(zhuǎn)化而來，其本質(zhì)是承認(rèn)“服桂枝湯后，大汗出，脈洪大”在兩條中病機(jī)完全相同，從《傷寒論》原文字字珠璣的文風(fēng)看，仲景大可以將兩條合并以減少重復(fù)，可見仲景對于本證的重視，也可推測意義相同不盡合理。因此，從上下文互參看，本條必有深意，而非單純的重復(fù)，并非上條病情的進(jìn)一步發(fā)展。上面幾種對原文認(rèn)識的依據(jù)，歸結(jié)起來有一關(guān)鍵:熱傷陰。而關(guān)鍵的問題是熱與陰傷到底是因何而來。由上面幾點(diǎn)的不成立，可知由太陽傷寒轉(zhuǎn)變，是不成立的。清·張璐［5］提出:“此本溫?zé)岵。`認(rèn)寒疫，而服桂枝湯也。若是寒疫，則服湯后汗出必解矣。不知此本溫?zé)?，誤服桂枝，遂至脈洪大，大汗，煩渴不解?！闭J(rèn)為本證乃感受溫?zé)嶂?，傷太陽、陽明津液，而非過汗傷陰，更非入里化熱，也并非素有陽盛，筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)更為合理。與原文第25 條互參，本條多“大煩渴不解”，為熱邪傷陰之典型癥狀，仲景將第25、26 兩條內(nèi)容相似的原文放置一處，目的在于強(qiáng)調(diào)兩者之間的本質(zhì)區(qū)別，防止出現(xiàn)臨證混淆。原文第25 條，繼續(xù)應(yīng)用桂枝湯，而本條原文補(bǔ)充完善應(yīng)該為:“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，(此為熱邪，不可與桂枝湯)，白虎加人參湯主之?！苯Y(jié)合原文第6 條曰:“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！倍咀C符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，本證應(yīng)為熱邪侵襲所致，而并非寒邪導(dǎo)致，病位在太陽、陽明，故治療以清熱邪為關(guān)鍵，輔以養(yǎng)陰，即“白虎加人參湯主之?！?/p>

［1］聶惠民，王慶國，高飛. 傷寒論集解［M］. 北京:學(xué)苑出版社，2001:240.

［2］清·吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.第2 版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:22.

［3］李培生.柯氏傷寒論注疏正［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:225.

［4］清·尤在涇. 傷寒貫珠集［M］. 新1 版. 上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版，1978:31.

［5］張民慶，王興華，劉華東. 張璐醫(yī)學(xué)全書［M］. 北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:619.