田大勝，荊玨華，周 云，錢 軍，許新忠，呂 浩，張積深，游木榮，姚運(yùn)峰

肱骨髁間骨折在青壯年肱骨遠(yuǎn)端骨折中較常見，其中AO/ASIF分型為C型的骨折約占成人全身骨折的1%［1］，是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因其并發(fā)癥較多，一直是骨科治療的難題。以往多采用石膏托外固定、牽引及克氏針固定等方法，其療效較差，隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展和治療理念的進(jìn)步，切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期關(guān)節(jié)功能鍛煉得到醫(yī)療界的認(rèn)可［2］，但目前手術(shù)入路和內(nèi)固定方式較多，其臨床療效不一［3－4］。筆者自2008年10月～2012年4月收治成人C型肱骨髁間骨折32例，均采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內(nèi)固定治療，其中26例得到隨訪，臨床療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組病例入選的標(biāo)準(zhǔn)是年齡18～60歲，骨折類型按AO/ASIF分類均為C型，排除病理性骨折者。得到隨訪的26例中，男性16例，女性10例;年齡19～54歲，平均40.5歲。骨折類型:C1型5例，C2型14例，C3型7例。均為新鮮骨折，其中5例伴有尺神經(jīng)損傷，開放性骨折4例(GustiloⅠ度1例，GustiloⅡ度3例)，均為復(fù)合傷，其中1例合并有顱腦外傷。1例(GustiloⅠ度)急診行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，3例(GustiloⅡ度)急診予清創(chuàng)石膏托外固定，分別于傷后12d(2例)和14d(1例)手術(shù)，其余均在傷后5～7d手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行X線片和CT檢查。

2 手術(shù)方法

所有患者均采取全麻，仰臥位，患側(cè)肩部及臀部墊高，身體和手術(shù)床面呈30°～45°，患側(cè)上臂上1/3置氣囊止血帶，將患肢置于胸前。抬高患肢約5min，止血帶充氣計(jì)時(shí)。肘后正中經(jīng)鷹嘴內(nèi)側(cè)弧形切口，長15～18cm，起自鷹嘴尖端遠(yuǎn)側(cè)約5cm處，向近側(cè)延伸于上臂中線外側(cè)，達(dá)鷹嘴上10～13cm。向兩側(cè)沿淺筋膜下銳性游離至肱骨內(nèi)外側(cè)髁，同時(shí)注意保護(hù)尺骨鷹嘴上肱三頭肌附著點(diǎn)。解剖、游離尺神經(jīng)，橡皮條牽引保護(hù)，沿肱三頭肌向兩側(cè)分離，達(dá)手術(shù)所需范圍。先自鷹嘴尖端用2枚直徑2.5mm克氏針做尺骨鷹嘴隧道并標(biāo)記，克氏針尖端指向冠狀突(見圖1)，勿穿過對側(cè)骨皮質(zhì)。使用微型擺鋸距鷹嘴端約2.5cm處即尺骨鷹嘴切跡中點(diǎn)垂直鷹嘴隧道行V型截骨，將尺骨鷹嘴及肱三頭肌腱向肱骨近端翻轉(zhuǎn)，充分顯露整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。重建肱骨滑車，將游離的關(guān)節(jié)面復(fù)位以直徑1.0mm克氏針臨時(shí)固定，使用1枚半螺紋松質(zhì)骨螺釘行內(nèi)、外髁間固定，保留必要的維持關(guān)節(jié)面穩(wěn)定的克氏針，使C型骨折轉(zhuǎn)化成A型骨折，再將肱骨遠(yuǎn)端與肱骨干復(fù)位，雙鋼板固定，橈側(cè)鋼板置于外側(cè)骨嵴背側(cè)面，尺側(cè)鋼板可置于內(nèi)側(cè)骨嵴的背側(cè)或內(nèi)側(cè)。內(nèi)固定物不可累及尺骨鷹嘴窩和冠狀突窩，以免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。盡可能去除臨時(shí)固定的克氏針，必要時(shí)用微型空心螺釘固定游離的骨折塊，要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的效果。復(fù)位鷹嘴，2枚平行克氏針沿鷹嘴隧道鉆入，尖端穿過對側(cè)骨皮質(zhì)約2mm，自尺骨截骨線遠(yuǎn)側(cè)約2cm處骨脊下橫行鉆孔，鋼絲“8”字張力帶固定，被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)無阻礙，滿足術(shù)后早期功能鍛煉。將尺神經(jīng)前置，放置引流管，閉合傷口，石膏托臨時(shí)外固定。止血帶均在記時(shí)達(dá)60～70min解除。

圖1 a、b.術(shù)前正側(cè)位片;c、d.術(shù)后第2天的正側(cè)位片;e、f.術(shù)后4周的正側(cè)位片;g、h.術(shù)后1年的正側(cè)位片;i、j.內(nèi)固定去除后的正側(cè)位片;k、l、m.術(shù)后1年時(shí)肘關(guān)節(jié)的功能片

3 術(shù)后處理

術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素2次，口服塞來昔布2周(200mg/BID)，24h引流量≤20ml時(shí)拔出引流管，去除石膏托，每日口服止痛藥后半小時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后2d、1、3、6、12個(gè)月各復(fù)查X線片1次，并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評估。

4 功能評定

采用Mayo［5］評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)，該評分標(biāo)準(zhǔn)從疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性及生活能力4個(gè)方面進(jìn)行術(shù)后功能評價(jià)，其總分為100分，優(yōu):≥90分;良:75～89分;可:60～74分;差:＜60分。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪6～38個(gè)月，平均15個(gè)月。最后一次隨訪時(shí)骨折及截骨處均全部骨性愈合，未見截骨塊移位、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，未出現(xiàn)異位骨化及遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。5例原發(fā)性尺神經(jīng)損傷術(shù)后6個(gè)月完全恢復(fù)正常，未見與截骨相關(guān)的并發(fā)癥。發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，肘關(guān)節(jié)間斷性疼痛4例，肘關(guān)節(jié)屈伸明顯受限1例。肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)Mayo法評分為55～100分，平均84.42分，其中優(yōu)10例，良12例，可2例，差2例;優(yōu)良率為84.6%。

討 論

1 手術(shù)入路的選擇

C型肱骨髁間骨折為累及關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療原則是盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定固定，術(shù)后早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)入路較多，目前爭論較大的是經(jīng)肱三頭肌入路和尺骨鷹嘴截骨入路，有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)肱三頭肌入路術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分的優(yōu)良率較高［6］，也有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分的優(yōu)良率較高［7］。Chen等［8］分析了67例分別使用以上兩種入路結(jié)合同種固定方式治療肱骨髁間骨折的臨床療效，認(rèn)為＞60歲的患者使用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路較好，對＜60歲，特別是＜40歲的患者兩種入路均能獲得較好的臨床療效。筆者隨訪的26例均采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，術(shù)中截骨前先自鷹嘴尖端用2枚直徑2.5mm克氏針做尺骨鷹嘴隧道并標(biāo)記，克氏針尖端指向冠狀突，因該方向克氏針可最終通過兩層骨皮質(zhì)，固定較牢靠。做隧道時(shí)克氏針勿穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，最終固定時(shí)方可穿對側(cè)骨皮質(zhì)，以免多次穿針導(dǎo)致固定不牢。截骨盡量垂直隧道，撬撥折斷近關(guān)節(jié)面的骨皮質(zhì)，這樣克氏針、鋼絲“8”字張力帶固定時(shí)可很好的加壓固定，截骨端移位及骨不愈合的概率較小，筆者用該方法固定，沒發(fā)現(xiàn)與截骨有關(guān)的并發(fā)癥。

2 內(nèi)固定物的選擇和放置

內(nèi)固定物的選擇及放置的位置目前還沒形成一致的觀點(diǎn)，目前可供選擇的內(nèi)固定物有解剖板、重建板、“Y”型板及1/3管型板，其中1/3管型板因其強(qiáng)度較小已基本被淘汰，“Y”型板目前也鮮有人應(yīng)用，重建板和解剖板各有其優(yōu)勢，重建板可塑型較強(qiáng)，解剖板強(qiáng)度較大，橈背側(cè)兩種板均可選擇，尺側(cè)以重建板為主，尺橈側(cè)板的近端止點(diǎn)盡量不在同一界面上，避免術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)力性骨折。鎖定板因釘板能形成一體，可進(jìn)行單皮質(zhì)固定，得到骨科醫(yī)生的青睞，但有學(xué)者報(bào)道在治療肱骨髁間骨折時(shí)，鎖定和非鎖定的臨床療效無差別［9］。本組均為青壯年，骨質(zhì)較好，21例選用非鎖定，沒出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及移位現(xiàn)象。鋼板的放置目前主要有雙鋼板平行放置、垂直放置和冠狀面上“Y”型固定等方式，文獻(xiàn)報(bào)道各有其優(yōu)點(diǎn)［10－12］，本組病例主要采用垂直放置和冠狀面上“Y”型固定的方式，術(shù)中探查見固定均較牢靠，術(shù)后隨訪未見骨折再移位現(xiàn)象，說明兩種鋼板放置模式均能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定作用。

3 術(shù)后功能鍛煉

肱骨髁間骨折要達(dá)到滿意的臨床療效，良好的手術(shù)是前提，術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉是關(guān)鍵，因影響術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的因素較多，如骨折固定的穩(wěn)定性、術(shù)后患肢的腫脹程度、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、患者的依從性及醫(yī)生個(gè)體的差異等，各文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后康復(fù)鍛煉的時(shí)間及方法不盡相同［13－14］。筆者的體會(huì)是在諸多影響術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的因素中，醫(yī)生個(gè)體的差異是主要因素。首先要向患者及其家屬說明術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，得到患者的配合，其次進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛，在無痛或微痛的狀態(tài)下鍛煉。術(shù)后拔除引流管后即進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，以前臂重力帶動(dòng)肘關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)伸至最大活動(dòng)度，另只手輔助屈曲至最大活動(dòng)度，前2周每天鍛煉2個(gè)周期，每周期約20～30min，根據(jù)患者的情況可適當(dāng)增減，此期間在鍛煉的間期仍用石膏托外固定，患者以平臥患肢抬高，2周后加強(qiáng)鍛煉強(qiáng)度，鍛煉的間期用三角巾懸吊，一般6周左右可達(dá)到理想狀態(tài)。此方法簡單，動(dòng)作緩慢溫柔，疼痛輕，患者多能夠接受，避免暴力被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，損傷軟組織而導(dǎo)致骨化性肌炎。

4 術(shù)后并發(fā)癥

肱骨髁間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后存在一定的并發(fā)癥，其中報(bào)道較多的有骨折不愈合、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎、內(nèi)固定失敗、感染及關(guān)節(jié)僵硬等。本組病例在最后一次隨訪時(shí)骨折全部愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗及感染。所有病例均常規(guī)行尺神經(jīng)前移，沒發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷和遲發(fā)性神經(jīng)炎，5例原發(fā)性尺神經(jīng)損傷術(shù)中探查見神經(jīng)連續(xù)性完好，神經(jīng)局部水腫增粗，術(shù)后半年均恢復(fù)正常。本組隨訪結(jié)果未發(fā)現(xiàn)骨化性肌炎現(xiàn)象，可能與術(shù)后常規(guī)應(yīng)用非甾體抗炎藥有關(guān)。有研究［15］表明術(shù)后當(dāng)天即開始服用非甾體類藥物，制止炎癥組織痛覺神經(jīng)沖動(dòng)的形成，抑制炎性反應(yīng)，通過對環(huán)氧化酶的抑制而減少前列腺素的合成，從而抑制因創(chuàng)傷后前列腺素導(dǎo)致的擴(kuò)張血管作用，同時(shí)能抑制間充質(zhì)干細(xì)胞的遷移和增殖，阻斷向成骨細(xì)胞分化，防止局限性骨化性肌炎形成。本組病例均常規(guī)術(shù)后口服塞來昔布2周(200mg/BID)，其止痛作用允許肘關(guān)節(jié)術(shù)后早期進(jìn)行無痛性功能鍛煉，盡最大可能避免了由于肘關(guān)節(jié)強(qiáng)制性活動(dòng)而發(fā)生骨化性肌炎。筆者建議術(shù)后常規(guī)服用非甾體類藥物(排除禁忌者)，即可預(yù)防骨化性肌炎，又可鎮(zhèn)痛，可達(dá)到早期無痛功能鍛煉的目的。本組4例(C3型)出現(xiàn)間斷性關(guān)節(jié)疼痛，其中1例出現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)炎，另有1例系開放性骨折合并顱腦損傷，術(shù)后不能配合功能鍛煉，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜60°。筆者體會(huì)術(shù)后肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度主要取決于功能鍛煉的起始時(shí)間和患者的耐受程度，早期、持之以恒的功能鍛煉均能取得滿意的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

通過本組病例的隨訪可見經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內(nèi)固定治療青壯年C型肱骨髁間骨折并發(fā)癥較少，可獲得滿意的臨床療效，是目前手術(shù)治療青壯年C型肱骨髁間骨折的較好術(shù)式。

［1］Armstrong AD，Yamaguchi K.Total elbow arthroplasty and distal humerus elbow fractures［J］.Hand Clin，2004，20(4):475－483.

［2］羅軍，李保良，吳任濤，等.AO雙鋼板法治療復(fù)雜肱骨髁間骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(2):133－136.

［3］Karin LL，Matthew CB，Hisham A，et al.Effects of surgical approach on functional outcomes of open reduction and internal fixation of intra－articular distal humeral fractures:a systematic review［J］.J Shoulder Elbow Surg，2012，21(1):126－135.

［4］Luegmair M，Timofiev E，Chirpaz－Cerbat JM，et al.Surgical treatment of AO type C distal humeral fractures:internal fixation with a Y－shaped reconstruction(Lambda)plate［J］.J Shoulder Elbow Surg，2008，7(1):113－120.

［5］Morrey BF，Bryan RS，Dobyns JH，et al.Total elbow arthroplasty:a five year experience at the Mayo Clinic［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1981，63(7):1050－1063.

［6］Ek ET，Goldwasser M，Bonomo AL，et al.Functional outcome of complex intercondylar fractures of the distal humerus treated through a triceps－sparing approach［J］.J Shoulder Elbow Surg，2008，17(3):441－446.

［7］楊峰.C型肱骨髁間骨折32例治療分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(1):41－43.

［8］Chen G，Liao QD，Luo W，et al.Triceps－sparing versus olecranon osteotomy for ORIF:analysis of 67 cases of intercondylar fractures of the distal humerus［J］.Injury Int J Care Injured，2011，42(4):366－370.

［9］Berkes M，Garrigues G，Solic J，et al.Locking and nonlocking constructs achieve similar radiographic and clinical outcomes for internal fixation of intra－articular distal humerus fractures［J］.HSSJ，2011，7(3):244－250.

［10］Arnander MW，Reeves A，Macleod IA，et al.A biomechanical comparison of plate configuration in distal humerus fractures［J］.J Orthop Trauma，2008，22(3):332－336.

［11］Chemitsch EH，Teacer AF，Henley MB.Biomerchenical evaluation of humeral fracture:27/96 adults followed upfor6(2－10)years［J］.Aelar Orthop Scand，1992，63(2):85－89.

［12］Schwartz A，Oka R，Odell T，et al.Biomechanical comparison of two different periarticular plating systems for stabilization of complex distal humerus fractures［J］.Clin Biomech，2006，21(9):950－955.

［13］Niu YF，Bai YS，Xu SG，et al.Treatment of bone nonunion and bone defects associated with unsuccessful humeral condylar fracture repair with autogenous iliac bone reconstruction［J］.J Shoulder Elbow Surg，2012，21(8):985－991.

［14］王東，粟樹偉，尹蕓生，等.肱骨髁間骨折的雙鋼板手術(shù)治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(2):117－119.

［15］劉曉東.非甾體類藥預(yù)防性治療肘部外傷術(shù)后并發(fā)骨化性肌炎［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(4):322－323.