王建黎，田偉

(1．沈陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2010級3班，遼寧 沈陽 110034；2．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室)

面神經(jīng)在出莖乳孔前發(fā)出鼓索，鼓索從主干發(fā)出走行在鼓索管內(nèi)，彎曲跨過鼓膜，在錘骨與砧骨間越過錘骨柄。鼓索通過巖骨縫出鼓室，自蝶骨棘出顱。在顱底部鼓索并入三叉神經(jīng)的舌神經(jīng)分支，傳導(dǎo)來自舌前2/3的味覺及硬腭、軟腭的感覺沖動(dòng)，同時(shí)，還含副交感節(jié)前纖維，在下頜下神經(jīng)節(jié)換元，發(fā)出副交感節(jié)后纖維，分布于舌下腺、下頜下腺，控制兩腺的分泌[1-7]，此外，對于舌的微觀結(jié)構(gòu)——舌腺，亦有控制其分泌舌腺液的作用，而舌腺液有利于食物分布于舌黏膜表面的味蕾[2]。當(dāng)面神經(jīng)管內(nèi)發(fā)生病理性改變時(shí)，如病毒感染、神經(jīng)鞘膜水腫等，均可造成味覺、消化功能障礙。

以往制備鼓索多是在沒有在脫鈣液處理的條件下直接打開乳突部的面神經(jīng)管，再向鼓室部行進(jìn)，開放面神經(jīng)隱窩，進(jìn)而找到面神經(jīng)在鼓室的鼓索分支，在向出巖鼓裂部進(jìn)行除顳骨骨質(zhì)操作，這種操作方法是由鼓索的上段到下段的順行追蹤的解剖制作方法，由于鼓索在面神經(jīng)管離開面神經(jīng)部纖細(xì)，極易損傷、離斷，且此種操作方法的視野控制度很差，往往失去對鼓索在顳骨走行的空間把握度，增加解剖制作上的難度，更重要的是由于沒有使用脫鈣液，骨質(zhì)十分堅(jiān)硬，同樣增加了解剖操作的難度，同時(shí)，在操作過程中對鼓索的保護(hù)也顯得十分艱難。因此，考慮到鼓索走行于顳骨骨密質(zhì)內(nèi)，且顳骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鼓索本身又細(xì)小，直接操作往往會(huì)造成制取鼓索時(shí)的損傷[3]。為了能制備好一條完整的鼓索，在吸取以往操作的教訓(xùn)后，在實(shí)驗(yàn)前設(shè)計(jì)出另一個(gè)操作方案：首先將骨質(zhì)軟化，以便于在除去顱骨骨質(zhì)的操作過程中保護(hù)好神經(jīng)。因此需要用脫鈣液浸泡頭部標(biāo)本，從而將頭骨骨質(zhì)中的鈣鹽成分溶解，極大降低顱骨硬度，使得在實(shí)驗(yàn)操作過程中得以高效率地除去骨質(zhì)，并安全有效地制得鼓索。本實(shí)驗(yàn)中的脫鈣液以飽和食鹽水、蒸餾水、36.5%濃鹽酸、37%甲醛四種成分以35∶35∶15∶8比例配制成。其次，從整體的制備過程來看，正確的解剖操作方法也尤為關(guān)鍵，本實(shí)驗(yàn)采用逆行追蹤鼓索的方法找到鼓索[3]。

1 材料與方法

1.1 材料 人體標(biāo)本，男性，40歲，身體發(fā)育正常，頭面部無疾患，頭顱完整。

1.2 操作方法 (1)配置脫鈣液(飽和食鹽水、蒸餾水、36.5%濃鹽酸、37%甲醛四種成分以35∶35∶15∶8比例配制成)，將標(biāo)本頭部浸泡其中。并隔一周檢查一次頭骨硬度，待使用銳器(如刀片)可輕易插入骨質(zhì)時(shí)，表明脫鈣效果良好，就可以進(jìn)行下一步的解剖操作了。本實(shí)驗(yàn)中，在使用脫鈣液浸泡標(biāo)本頭部一個(gè)月后，脫鈣效果很好，在下一步的解剖操作中起了很大的作用。(2)解剖操作：大體上采用由周圍到中央再由中央到四周的操作方法(圖1)。具體的解剖操作步驟為：①首先找到三叉神經(jīng)的舌神經(jīng)分支：在脫鈣液的作用后，骨質(zhì)軟化，可用咬骨鉗去掉下頜骨的下頜支部，暴露出下牙槽神經(jīng)，切去翼外肌后半段，找到在下牙槽神經(jīng)前方走行的舌神經(jīng)。沿著舌神經(jīng)向上逆向找尋加入其一分支即鼓索，繼續(xù)沿著鼓索向上追蹤至其通過巖骨縫入顳骨[3]。在這一操作過程中，應(yīng)耐心地去除顱底鼓索段周身的結(jié)締組織，保護(hù)好細(xì)小的鼓索。更需注意的是，在鼓索即將入鱗骨巖鼓縫處受到頭骨骨膜的緊緊包繞，若蠻力扯去骨膜則極易損傷鼓索。因此，在除骨膜時(shí)需要一點(diǎn)點(diǎn)，逐步剝離。②上述操作完成后，用鑿子由顳骨鱗部近顴突上方向鼓部逐步除去骨質(zhì)。首先用鑿子由鱗部近顴突上方開始，鑿開骨質(zhì)，暴露出硬腦膜，游離該部骨質(zhì)，接著用鉗子朝斜下方向鼓部逐步除去骨質(zhì)，直至暴露出鼓室，在其內(nèi)見一極為細(xì)小的神經(jīng)穿行于錘骨、跕骨之間，即為鼓索。接著掀開鼓膜，暴露鼓室段鼓索神經(jīng)。注意上述操作過程中使用鉗子鉗住骨質(zhì)時(shí)不可有外拉的作用，此種操作極易導(dǎo)致骨質(zhì)連同穿于其中的神經(jīng)一齊被扯斷。以往實(shí)驗(yàn)操作中常常犯此錯(cuò)誤，將神經(jīng)拉斷，因此，當(dāng)予以重視。③標(biāo)記好鼓索穿出巖骨縫的部位，用鉗子從暴露出的鼓室處朝該部逐步除去表層骨質(zhì)，注意在操作過程中不可鉗得過深，以免傷及神經(jīng)。同時(shí)，在操作中還應(yīng)注意將周邊的表層骨質(zhì)盡量鉗除得面積大些，以便擴(kuò)大操作視野，從而避免盲目地，無方向性地操作而傷及神經(jīng)。待表層骨質(zhì)除去后改用鑷子小心、細(xì)微地挑除包繞在鼓索周身的骨質(zhì)，此過程操作難度大，易損傷神經(jīng)，操作時(shí)不可過急，應(yīng)輕微、耐心。④暴露由面神經(jīng)鼓索分支處至鼓室段的神經(jīng)：首先由乳突向外側(cè)及外上側(cè)方向操作，暴露面神經(jīng)管水平部及垂直部，同時(shí)由鼓室起始，以跕骨短突、鼓室段鼓索、面神經(jīng)管垂直部為參照，開放位于三者之間的面神經(jīng)隱窩[4-7]，面神經(jīng)隱窩是進(jìn)行后鼓室手術(shù)、人工耳蝸植入的手術(shù)徑路[5]，因此其在解剖學(xué)上具有重要意義。最后，打開面神經(jīng)管，暴露出鼓索由面神經(jīng)發(fā)出的起始段。本步操作中同樣要注意將周邊的表層骨質(zhì)盡量去除得面積大些，用鑷子將Lenoir氣房，前鼓竇周氣房群，下淺鼓竇氣房群，乳突氣房等氣房的骨質(zhì)剔除，同時(shí)暴露出鼓竇。通過上述操作可以擴(kuò)大操作視野，以免在解剖操作中失去了對鼓索及面神經(jīng)的空間走行把握度，造成解剖操作上的局限，影響效率更易誤傷神經(jīng)。

圖1 解剖操作簡圖

圖2 人體頭部在除去大部分鱗骨骨質(zhì)后(右側(cè))標(biāo)本

2 結(jié)果

暴露全段鼓索，神經(jīng)制備完成(圖2)其與相關(guān)文獻(xiàn)上描述的解剖學(xué)特征一致。(1) 鼓索由面神經(jīng)于莖乳孔上方4 mm處發(fā)出，而后穿行鼓室出顱底后加入三叉神經(jīng)舌神經(jīng)分支。(2)在整個(gè)鼓索制備的操作過程中可發(fā)現(xiàn)鼓索分為四段[7]：①后巖鼓縫段：由面神經(jīng)管乳突段發(fā)出折回向前、上方向的分支，位于后巖骨裂的組織缺損內(nèi)。②鼓室段：此段較為復(fù)雜，該段由起始段延伸先斜向前上方，繞過跕骨形成一凹面向跕骨的彎曲，然后緊貼錘骨頸部，形成一凹面向錘骨彎曲，在鼓膜內(nèi)側(cè)穿行于跕骨、錘骨之間，最后斜向前下方，彎曲而下，空間上大致與咽鼓管平行。觀此段穿行于跕骨、錘骨部分，在橫斷面上呈“S”形，總觀全段，在冠狀面上呈一凹面向前、下的曲線。③前巖鼓縫段：此段位于鼓索前管(Hovelaque)內(nèi)，由巖骨裂的組織缺損組成。④顱底段：位于翼頜區(qū)域內(nèi)的翼面二面角處，在蝶骨棘內(nèi)面斜向前下方，呈銳角與舌神經(jīng)交匯。

用本實(shí)驗(yàn)方法制備鼓索極具可行性，可制備完好無損的鼓索神經(jīng)。通過本實(shí)驗(yàn)全過程的操作可很好地理清鼓索的空間走行特點(diǎn)。

3 討論

在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中，脫鈣液的作用尤為關(guān)鍵。當(dāng)沒有使用脫鈣液脫鈣時(shí)，由于頭骨骨質(zhì)的硬度大，在解剖操作中需要用很大的力除去骨質(zhì)，此種操作最易損傷神經(jīng)。而在本實(shí)驗(yàn)中，脫鈣效果很好，使得在除骨質(zhì)時(shí)效率很高，同時(shí)安全有效地制備好了鼓索。

在解剖操作時(shí)，在顱底部需要小心除去顱骨表面骨膜以及鼓索周身結(jié)締組織。一些從頭骨里穿出的神經(jīng)，血管需要穿過骨膜才能出顱底，而在該處骨膜厚、堅(jiān)韌且與顱骨緊緊貼在一起，若用簡單地除骨質(zhì)的方法骨膜則會(huì)連帶其中，常導(dǎo)致一些細(xì)小的神經(jīng)一起被扯斷，尤其是在該處鼓索即將并入舌神經(jīng)，非常易斷。在解剖操作中，首先仔細(xì)地除去顱底段鼓索周身的結(jié)締組織，使其不因外圍的牽拉作用而被扯斷；其次，先撕開一段骨膜，游離該部，再逐漸撕開，待快到巖鼓縫時(shí)用手術(shù)剪剪開骨膜，再用鑷子小心分離。

在使用咬鉗除骨質(zhì)時(shí)，不能外拉骨質(zhì)。脫鈣后，骨質(zhì)韌性增加，特別是表面骨質(zhì)，因此在除骨質(zhì)時(shí)，若外拉，咬鉗咬住的骨質(zhì)會(huì)牽引周邊骨質(zhì)，造成咬鉗所咬住的骨質(zhì)的周圍一大片骨質(zhì)被游離，極易拉斷神經(jīng)。操作時(shí)，應(yīng)用咬鉗咬住骨質(zhì)后直接將其咬碎，而不采用外拉撕骨質(zhì)的方法。

在整個(gè)去除骨質(zhì)的過程，都應(yīng)盡可能大地除去鼓索操作范圍周邊的骨質(zhì)。由于顳骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，該操作是為了擴(kuò)大解剖操作視野，使操作更具方向性，不會(huì)失去對面神經(jīng)及鼓索在空間走行的把握度。避免在復(fù)雜的顳骨骨質(zhì)中盲目下手，而誤傷神經(jīng)。

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