胡鳴穎，　施育平，　徐　耕△

( 1浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院, 浙江 杭州 310009；2鄞州人民醫(yī)院, 浙江 寧波 315040)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery di-sease, CAD)是嚴重威脅人類健康的一種疾病。近年來隨著社會經濟和科技的發(fā)展，人民生活節(jié)奏的日益加快，生活方式和飲食習慣的改變，CAD的發(fā)病率逐年增加，發(fā)病年齡也呈現(xiàn)年輕化趨勢，導致中青年人群的發(fā)病率越來越高，死亡率居高不下。中青年CAD的防治成為心血管內科的重要任務。

目前，全球臨床醫(yī)生雖然有數(shù)個CAD風險評估系統(tǒng)，比如著名的Framingham評分，但評分結果不甚理想，尤其評估中青年CAD時，評分較低而實際患者的死亡風險較高，表明評分系統(tǒng)只涵蓋了常規(guī)危險因素。新的危險因素，尤其是高致死率的中青年CAD特有的危險因素尚待我們進一步研究。

國外報道對冠狀動脈粥樣硬化病變進行了局部解剖學上的研究[1]，但冠狀動脈病變的解剖學位置特點和風險因子的關系，尤其是在中青年患者人群的研究數(shù)據(jù)較少，國內尚無這方面的研究報道。本橫斷面的病例對照研究擬在評價CAD的常規(guī)風險因子及新的風險因子，探索風險因子與冠狀動脈病變位置分布的關系，旨在為中青年CAD的防治提供新思路。

材　料　和　方　法

1研究對象

入選患者350例，于2011年8月至2012年8月擬診CAD入住浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院并行冠狀動脈造影(coronary angiography, CAG)檢查?；颊吣挲g ≤ 60歲。其中男性264例(75.4%)，女性86例(24.6%)，年齡31～60歲(52.88±5.95)歲。排除標準：肝腎等重要臟器存在嚴重功能障礙，腫瘤，急性感染。入選患者根據(jù)造影結果分組，CAG其一主要血管內徑管腔狹窄>70%分為冠脈嚴重狹窄組，反之為非嚴重狹窄組(包括正常者)。冠脈嚴重狹窄組根據(jù)病變的位置分為2個亞組，病變累及左主干(left main artery, LMA)或左前降支(left anterior descending, LAD)的近或中段為一組，病變在冠脈的其它部位則為另一組。這樣分組的依據(jù)是LMA或LAD近中段病變在Gensini危險分級評分中分值最高。受檢者均簽署了知情同意書。

2CAG及實驗室檢查

所有患者均以Judkins技術經橈動脈行CAG，在2個以上角度投照左右冠脈，對全部狹窄進行綜合判定。 所有患者均詢問病史，入院后第2天清晨抽血化驗血脂譜包括總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)、甘油三酯(triglyceride,TG)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1,Apo-A1)、載脂蛋白B(apolipoprotein B,Apo-B)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)和同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)。

3統(tǒng)計學處理

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差(mean±SD)表示，2組間比較使用2獨立樣本t檢驗(正態(tài)分布資料)或Mann-WhitneyU檢驗(非正態(tài)分布資料)；多組間比較使用F分析(正態(tài)分布資料)，或Mann-WhitneyU檢驗(非正態(tài)分布資料)。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗；當期望值1 ≤ T<5時，改用卡方的校正公式。CAD的危險因素組間比較，當參數(shù)P<0.2時納入多因素logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結　　果

1臨床資料按冠脈狹窄程度分組

組間臨床資料進行比較發(fā)現(xiàn)，冠脈嚴重狹窄組的患者TG較高(P<0.05)，Apo-B偏高(P<0.05)，Hcy升高(P<0.01)，而Apo-A1降低(P<0.01)。同時可以發(fā)現(xiàn)，冠脈嚴重狹窄組的男性比例和吸煙比例均顯著增多，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。進一步將患者從性別角度分析，將男女進行分組。結果表明，無論在男性或是女性組，冠脈嚴重狹窄患者的Apo-B和Hcy均升高，且差異有統(tǒng)計學意義。同時發(fā)現(xiàn)，在男性中，冠脈嚴重狹窄組的糖尿病患病率較高(P<0.05)，F(xiàn)BG值偏高(P<0.05)；而在女性中，冠脈嚴重狹窄組的TG明顯升高(P<0.05)。把性別、吸煙、糖尿病、TG、TC、Apo-A1、Apo-B、Hcy和FBG納入logistic 逐步回歸模型，分析顯示，男性(OR=2.798，95%CI：1.520～5.152,P<0.01)、吸煙(OR=3.570，95%CI：2.125～5.996,P<0.01)、Hcy(OR=1.079，95% CI：1.028～1.133,P<0.01)和Apo-B(OR=2.883，95%CI：1.427～5.825,P<0.01)是冠脈嚴重狹窄的獨立危險因素，見表2。

2冠脈嚴重狹窄患者按病變部位分組

進一步將冠脈嚴重狹窄患者按病變部位分為2個亞組，其中病變累及LMA或LAD的近或中段組患者有153例； 病變在冠脈的其它部位歸為另一亞組，有36例。CAD的風險因子在2個亞組間進行比較。結果表明，僅Hcy水平在病變累及LMA或LAD的近或中段組較高(P<0.05)。把Hcy和FBG納入logistic逐步回歸模型，分析顯示，僅Hcy(OR=0.911，95%CI：0.831～0.998,P<0.05)是冠脈嚴重狹窄累及LMA或LAD的近或中段的獨立危險因素,見表3。

表1相關臨床資料在2組間的比較

Table 1. Clinical and laboratory characteristics of patients with or without severe coronary stenosis

　　ParametersSeverestenosis(n=189)Non?severestenosis(n=161)PAge(year)53．19±5．8152．52±6．10>0．05Female[n(%)]22(11．6)64(39．8)<0．01Male[n(%)]167(88．4)97(60．2)<0．01Smoking[n(%)]113(59．8)38(23．6)<0．01Hypertension[n(%)]111(58．7)91(56．5)>0．05Diabetes[n(%)]32(16．9)18(11．2)>0．05TG(mmol/L)1．99±0．941．80±0．69<0．05TC(mmol/L)4．41±1．134．20±1．03>0．05HDL(mmol/L)1．16±0．301．18±0．32>0．05LDL(mmol/L)2．69±1．132．67±0．90>0．05Apo?A1(g/L)1．14±0．161．19±0．19<0．01Apo?B(g/L)1．01±0．420．88±0．27<0．05Hcy(μmol/L)12．82±5．3811．15±5．56<0．01FBG(mmol/L)5．63±1．415．67±1．89>0．05

TG: triglyceride； TC: total cholesterol； HDL: high-density lipoprotein； LDL: low-density lipoprotein; Apo-A1: apolipoprotein A1； Apo-B: apolipoprotein B； Hcy: homocysteine； FBG: fasting blood glucose.

表2　 按性別進行2組間臨床資料比較

討　　論

CAD的男性比例遠遠多于女性，西方國家曾一度認為CAD是男性疾病。后經流行病學調查發(fā)現(xiàn)，女性的CAD發(fā)病年齡較男性普遍延后10年左右，尤其是女性的CAD發(fā)病多在絕經期后，由此推測雌性激素在一定程度上對心血管有保護作用[2]。本研究的結果顯示，男性是中青年人群CAD的獨立風險因子，首先男性吸煙比例高容易導致血管缺血缺氧，心肌細胞對缺血缺氧高度敏感而受損[3]，其次男性缺乏雌性激素對心血管系統(tǒng)的保護。

國際上有研究表明吸煙對心血管系統(tǒng)尤其是冠狀動脈的影響是多方面的，機制包括迅速提高血管壓力和血管阻力，減少氧氣轉運，促進血小板聚集及纖維蛋白原生成，降低高密度脂蛋白膽固醇水平。本研究的結果符合上述理論，吸煙是早發(fā)CAD的重要危險因素。最近，一項綜合61個大規(guī)模國際隊列研究的薈萃分析更進一步表明成功戒煙能減少CAD36%的全因死亡率[4]。

表3冠脈嚴重狹窄患者臨床資料按病變部位分組

Table 3. Clinical and laboratory characteristics of patients with severe coronary stenosis at different lesion locations

　ParametersLMAorproximalormid?LADlesion(n=153)Non?LADlesion(n=36)PAge(year)53．27±5．5152．75±7．07>0．05Female[n(%)]20(13．1)2(5．6)>0．05Male[n(%)]133(86．9)34(94．4)>0．05Smoking[n(%)]88(57．5)24(66．7)>0．05Hypertension[n(%)]88(57．5)22(61．1)>0．05Diabetes[n(%)]28(18．3)4(11．1)>0．05TG(mmol/L)1．98±0．872．04±1．23>0．05TC(mmol/L)4．46±1．134．25±1．15>0．05HDL(mmol/L)1．17±0．311．12±0．25>0．05LDL(mmol/L)2．75±1．162．47±0．94>0．05Apo?A1(g/L)1．14±0．171．14±0．13>0．05Apo?B(g/L)1．03±0．430．95±0．34>0．05Hcy(μmol/L)13．18±5．6411．21±3．79<0．05FBG(mmol/L)5．69±1．485．44±0．99>0．05

血脂水平的異常和CAD的關系已基本共識，本研究的結果顯示較高的Apo-B水平是CAD的重要危險因素。國外有綜述提出Apo-B水平比低密度脂蛋白膽固醇更準確預測CAD風險，是更優(yōu)越的調脂治療衡量指標[5]。

國外已有研究關注CAD的局部解剖學，尤其是冠脈狹窄的程度及病變分布特征。 Yildirim等[6]研究提示年輕的CAD患者冠脈病變多發(fā)生在LMA或LAD的近中段。本研究也觀察到類似的冠脈病變分布特點。臨床上這種CAD患者往往更適合外科血管重建，因為此類患者無論藥物治療還是介入治療，死亡率均較高[7]。本研究發(fā)現(xiàn)Hcy的水平在上述傳統(tǒng)的和近期熱點關注的風險因子中，是唯一與LMA或LAD近或中段的病變呈明顯相關性，它可作為預測中青年冠脈顯著病變的獨立指標。目前推測可能是Hcy水平升高引起的氧化應激持續(xù)刺激導致早發(fā)CAD?？偠灾跋駥W上已經發(fā)現(xiàn)中青年冠脈嚴重狹窄的分布有其特點，往往病變發(fā)生的部位靠近左冠狀動脈的近端，這也許正好從解剖學層面解釋了中青年心肌梗死往往病死率較高的原因。同時，Hcy水平異常對這種類型的病變的發(fā)生發(fā)展起到了重要作用。

本研究的結論是男性、吸煙、Hcy水平升高和Apo-B增加是早發(fā)冠脈嚴重狹窄的4個獨立危險因子。Hcy水平升高還進一步能預示冠脈病變的分布特征。

當然，本研究也有局限性，來就診的中青年患者中，女性比例較少，糖尿病女性患者人數(shù)偏少，在廣大人群代表性上有一定程度的不足。這就需要下一步有多中心大規(guī)模的研究來進一步認證本研究的發(fā)現(xiàn)。

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