張國亮 吳 烈 康 瑋

前部缺血性視神經(jīng)病變是由于后睫狀動脈微循環(huán)障礙造成的視神經(jīng)乳頭供血不足以致視神經(jīng)乳頭急性缺氧水腫所致的一種常見急性眼病。 以視力突然減退、扇形視野缺損和視盤水腫為臨床特征。如不及時治療，可致視神經(jīng)纖維發(fā)生變性和壞死，最終導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，給患者的視功能造成嚴(yán)重?fù)p害。 因此，在治療此類疾病時，醫(yī)生應(yīng)按眼科急癥對待，進(jìn)行早期的積極對癥治療，以有效提高患者的康復(fù)機(jī)率。 我們對前部缺血性視神經(jīng)病變患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得較好療效，總結(jié)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院在2006—2010 年間收治的84 例（84眼）前部缺血性視神經(jīng)病變患者，其中，男性50 例，年齡在40～63 歲之間，女性34 例，年齡在43～68 歲之間；就診時間為發(fā)病后1～15 天，平均為（6±3.5）天，所有患者均經(jīng)臨床診斷為缺血性視神經(jīng)病變，其中高血壓患者48 例，糖尿病患者36 例。 將84 例患者分為兩組，治療組44 例（44 眼），對照組40 例（40眼），對兩組患者的治療情況進(jìn)行分析比較，并記錄所得數(shù)據(jù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)李鳳鳴主編的《中華眼科學(xué)》〔1〕及韋企平主編的《視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治》〔2〕確定前部缺血性視神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）視力突然減退或喪失，通常不伴有眼球轉(zhuǎn)動疼痛或鈍痛。部分患者發(fā)病前可有一過性視物模糊或黑朦。（2）患眼瞳孔有相對性瞳孔傳入障礙（RAPD）。 （3）眼底檢查：視盤局限性水腫，視盤周圍有線形出血。 （4）視野出現(xiàn)與生理盲點相連的象限性視野缺損，部分可波及中心視野，但不以正中線為界。（5）視覺誘發(fā)電位檢查顯示視神經(jīng)傳導(dǎo)功能受阻；熒光素眼底血管造影顯示視盤熒光充盈遲緩或缺損。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組：（1）活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰中藥治療，處方為：生地黃、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、牛膝、甘草、桔梗、枳殼、柴胡、車前子、益母草、澤蘭。水煎服，每日1 劑，早晚服用。 （2）針刺療法：每日1 次30 分鐘，每周5 次。 取穴：睛明穴，配合球后、太陽、風(fēng)池、陽白、承泣、絲竹空、瞳子髎、合谷穴。（3）擴(kuò)張血管治療：予銀杏葉提取物注射液20 ml+氯化鈉注射液250 ml 靜脈滴注，每日1 次，14 d 為1 個療程，間隔3 天，再進(jìn)行第2 個療程。 （4）西醫(yī)常規(guī)治療：①球后注射地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+2%利多卡因注射液0.2 ml，每日1 次，共3 次。 ②患眼顳淺動脈處注射復(fù)方樟柳堿注射液2 ml，14 d 為1 個療程，間隔3天，再進(jìn)行第2 個療程。 ③復(fù)合維生素B 片，每次2片，每日3 次口服。 臨床治療31 天后觀察療效。

1.3.2 對照組： 采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合上述的擴(kuò)張血管治療。 臨床治療31 天后觀察療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行視力檢查。根據(jù)視力、視野變化分為臨床治愈、顯效、有效和無效〔3〕。 （1）臨床治愈：視力恢復(fù)到發(fā)病前水平或視力≥1.0 或增加4 行，或從無光感增為0.1，或從眼前數(shù)指增為0.2，或從0.02 增為0.3，或從0.05 增為0.4；視野缺損范圍減少40%以上，或平均視野閾值增加30%以上；（2）顯效：視力增加3 行，或從光感增為0.05，或從眼前數(shù)指增為0.1，或從0.02 增為0.2，或從0.05 增為0.3；視野缺損范圍減少15%～40%或平均視野閾值增加10%～30%；（3）有效：視力增加2 行或1 行，或無光感變?yōu)橛泄飧?，或從光感不確增為0.02，或從眼前數(shù)指增為0.02 以上，或從0.02 增為0.05 以上，或從0.05 增為0.12 以上；視野缺損范圍減少小于15%，或平均視野閾值增加10%以下；（4）無效：視力、視野無變化或惡化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 10.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；分組資料計量指標(biāo)采用獨立樣本t 檢驗，同組計量資料治療前后采用配對t 檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

治療前后，兩組視力均有不同程度改善（表1）。

表1 兩組AION 患者治療前后視力比較（眼數(shù)/只）

2.2 視野

2 組治療前平均光敏感度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后平均光敏感度與治療前相比均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組視野平均光敏感度的改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 臨床療效

經(jīng)過治療，兩組患者的病情均有一定程度改善，84 例患者中，治療組44 例，治愈20 例，顯效17 例，有效4 例，無效3 例，有效率為93.18%，對照組40例患者中，治愈13 例，顯效9 例，有效8 例，無效10例，有效率為75.0%。治療組治療的效果顯著優(yōu)于對照組（表3）。

表2 兩組AION 患者治療前后視野平均光敏感度比較（眼數(shù)/只，x±s）

表3 兩組AION 患者臨床療效比較（例，%）

3 討論

前部缺血性視神經(jīng)病變多發(fā)生于老年人，患者多同時伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病等全身疾病，這是促成AION 發(fā)病的重要危險因素。研究表明：視乳頭局部解剖、血流動力學(xué)、血液流變學(xué)三種因素異常是導(dǎo)致AION 發(fā)生的核心所在。 窄淺視杯和小視盤是與之相關(guān)的重要解剖學(xué)因素，OCT 監(jiān)測結(jié)果提示，AION 患者發(fā)病眼及對側(cè)眼與正常人群比，具有小視杯和無視杯特點〔4〕。 呂璐〔5〕等研究也表明AION患者大多具有小視盤的特點。 先天的解剖因素加之血液動力學(xué)及流變學(xué)的改變最終導(dǎo)致視盤深層血液循環(huán)障礙，引起缺血性視神經(jīng)病變。

目前西醫(yī)治療主要是：糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)張血管藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。糖皮質(zhì)激素抗炎可以減輕視盤水腫，配以擴(kuò)張血管及營養(yǎng)支持治療，可以部分改善患者的血液循環(huán)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病病變部位在瞳神和目系。多因五志過極、肝失條達(dá)、肝氣郁結(jié)、脈絡(luò)不暢、氣滯血瘀或因年老體弱、精血虧耗、氣虛血瘀、致玄府閉塞、神光無以發(fā)越而出現(xiàn)視力、視野和視神經(jīng)的病理性改變。 因此氣滯血瘀和玄府閉塞是本病的基本病機(jī)；活血通竅、開啟玄府是本病的基本治法〔6〕。 我們采用血府逐瘀湯為底方，給予治療組活血化瘀通絡(luò)的治療方法。 方中桃仁、紅花、川芎為活血化瘀主藥，當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血，生地黃配當(dāng)歸養(yǎng)血和血、祛瘀而不傷正，柴胡、枳殼、桔梗疏肝理氣，行氣寬胸，并使氣行血亦行，達(dá)到氣暢血行、脈通絡(luò)和而明目，車前子、益母草、澤蘭可以利水化瘀消腫。上述藥物合用，可以對患者起到活血化瘀、通絡(luò)暢氣、擴(kuò)張血管、降低血液粘稠度、促進(jìn)視網(wǎng)膜血液循環(huán)的作用。 針刺眼周諸穴則可以疏通眼部經(jīng)絡(luò)，通暢氣血，增加眼部組織的血液循環(huán)，從而改善視神經(jīng)的缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)視功能的恢復(fù)。 上述療法合用，在最大程度上促進(jìn)患者病情的改善，縮短病程，提高患者的生活質(zhì)量。

由上可知，在治療前部缺血性視神經(jīng)病變疾病時，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可以促進(jìn)患者血液循環(huán)、通絡(luò)暢氣，從而有效提高患者的視功能。

[1] 李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2921-2922.[2] 韋企平.視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：93-98.

[3] 宋琛.缺血性眼病治療新概念[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：154-155.

[4] 童繹.視路疾病基礎(chǔ)與臨床進(jìn)展[M].人民衛(wèi)生出版社，2010：391-398.

[5] 呂璐，郭承偉.杯盤比在非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變發(fā)病中的作用[J].中國實用眼科雜志，2000，18（4）：572-575.

[6] 張淳，李志英，詹敏.前部缺血性視神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療思路[J].光明中醫(yī)，2008，23（11）：1752-1753.