俞 羚

（新疆克拉瑪依市人民醫(yī)院放射科，新疆 克拉瑪依834000）

甲狀腺腫瘤是頸部最常見(jiàn)的腫瘤，放射性核素、超聲波等檢查均缺乏足夠特異性，而MSCT不僅能夠準(zhǔn)確診斷該病，而且在一定程度上還能顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系?，F(xiàn)回顧性分析我院2010年2月～2011年6月，收治的25例甲狀腺腫瘤患者，旨在探討16層CT對(duì)甲狀腺腫瘤的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例中，男8例，女17例；年齡34～71歲，平均53歲。術(shù)前均行16層CT檢查，且均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 使用美國(guó)GE公司的Lightspeed 16層CT機(jī)行平掃及增強(qiáng)掃描。根據(jù)患者病變情況選擇掃描范圍，一般自聲帶水平至頸根部。掃描過(guò)程中囑患者不要說(shuō)話及吞咽，掃描時(shí)患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸部。層寬、層距均為5 mm。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇（300 mgI／ml），注射速度為2.5 ml／s，于注射20～25 s及45～50 s分別掃描。掃描結(jié)束后，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并觀察腫瘤的邊緣、密度、大小、強(qiáng)化方式、鈣化情況及與鄰近組織的關(guān)系等。

2 結(jié)果

25例中，15例甲狀腺腺瘤（發(fā)生雙葉者8例），4例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，6例甲狀腺癌（發(fā)生雙葉3例）。

15例甲狀腺腺瘤患者的CT掃描圖像顯示存在稍低密度腫塊，病變半徑約0.5～3.0 c m，邊界清晰，包膜完整；其中5例病灶較大，壓迫鄰近氣管并變形；8例雙葉可見(jiàn)病灶；3例病灶邊緣可見(jiàn)斑塊鈣化影（見(jiàn)圖1）。增強(qiáng)掃描后表現(xiàn)為與腺葉一致的明顯邊緣強(qiáng)化，與周圍組織器官分界清（見(jiàn)圖2）；其中9例病灶呈實(shí)質(zhì)性腫塊，病灶區(qū)明顯強(qiáng)化但不及正常腺葉組織，內(nèi)部欠均勻，2例早期出現(xiàn)島狀強(qiáng)化；6例病灶為囊實(shí)性，增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)完整的強(qiáng)化環(huán)。在15例甲狀腺腺瘤患者中均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大征象。

4例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的CT表現(xiàn)：所有病灶均為局限性，單側(cè)或雙側(cè)，囊性低密度影（見(jiàn)圖3），半徑在0.5～2.5 c m，可見(jiàn)囊壁，邊緣整齊光滑，斑塊樣鈣化；2例為單囊內(nèi)可見(jiàn)不完整的間隔。

6例甲狀腺癌CT表現(xiàn)為腫塊直徑在1～7 c m不等，密度不均勻，邊界欠清，部分病灶邊緣呈“蟹足狀”改變（見(jiàn)圖4），其中2例病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、顆粒狀鈣化。增強(qiáng)掃描后1例淋巴結(jié)呈環(huán)狀強(qiáng)化，3例均勻強(qiáng)化，2例強(qiáng)化不明顯，延遲后病灶密度不均；3例病變包膜中斷；2例周圍結(jié)構(gòu)未見(jiàn)受侵；5例均發(fā)現(xiàn)頸部（甲狀腺周圍及氣管食管旁間隙）淋巴結(jié)腫大。

3 討論

3.1 16層CT在甲狀腺腫瘤診斷中的價(jià)值 隨著CT掃描技術(shù)的迅速發(fā)展和后處理技術(shù)的廣泛應(yīng)用，MSCT已經(jīng)成為鑒別甲狀腺腫瘤良惡性的重要方法之一［1］。正常甲狀腺由于含碘量高，CT掃描的密度明顯高于鄰近骨骼肌及大血管密度，對(duì)比明顯。然而當(dāng)甲狀腺發(fā)生病變時(shí)，病變影響了碘的含量，CT掃描可見(jiàn)甲狀腺內(nèi)密度降低。

CT與核素掃描相比，對(duì)于微小的病灶有更高的敏感性，只有直徑＞l c m的結(jié)節(jié)灶才能被核素觀察到［2］。因此，MSCT掃描對(duì)甲狀腺腫瘤的檢出率更高。腫瘤的解剖形態(tài)及其與周圍組織器官的關(guān)系也可以通過(guò)MPR得以清晰顯示，特別是對(duì)氣管及氣管后間隙侵犯、淋巴結(jié)腫大等病變，CT明顯優(yōu)于超聲檢查及核素檢查。增強(qiáng)掃描可使正常組織與甲狀腺腺瘤之間的界限更清晰，對(duì)比更明顯，因此16層CT在甲狀腺腫瘤的診斷中具有重要價(jià)值，與文獻(xiàn)［3］報(bào)道相符。術(shù)前CT檢查還可以協(xié)助醫(yī)師選擇手術(shù)的方式，特別是對(duì)惡性腫瘤患者，可以明確喉、氣管、食管等組織器官有無(wú)侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。6例甲狀腺癌患者術(shù)前均行CT檢查，其中2例累及周圍組織。

3.2 16層CT在甲狀腺良惡性腫瘤鑒別診斷中的價(jià)值

3.2.1 輪廓與邊界 當(dāng)甲狀腺發(fā)生癌變時(shí)，其輪廓與邊界往往產(chǎn)生特異性的改變，其改變對(duì)于甲狀腺腫瘤的診斷和鑒別具有重要意義。6例惡性甲狀腺腫瘤中，4例病灶輪廓不規(guī)則，且具有明顯的分葉征象。因此，在實(shí)際臨床診斷中，可將分葉征象作為鑒別甲狀腺腫瘤良惡性病變較有價(jià)值的依據(jù)。惡性甲狀腺腫瘤大多數(shù)沒(méi)有包膜或包膜不完整、不光滑、密度低，有研究［4］推測(cè)腺瘤惡變后對(duì)包膜的破壞是造成該改變的病理基礎(chǔ)。而良性腫瘤多有完整包膜，且均勻、光滑。因此，邊緣是否規(guī)則及包膜是否完整均勻，可作為鑒別甲狀腺良惡性腫瘤的重要依據(jù)［5－6］。

3.2.2 腫瘤鈣化 CT平掃能識(shí)別甲狀腺腫瘤內(nèi)的鈣化灶。通常良性鈣化點(diǎn)較少，是由于炎癥、血腫吸收機(jī)化后形成的結(jié)節(jié)壁鈣化或纖維隔帶鈣化，多位于病灶邊緣；惡性出現(xiàn)鈣化是由于癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，腫瘤血管及纖維組織增生，出現(xiàn)鈣鹽沉積，從而導(dǎo)致鈣化，多位于腫瘤中心［7］。鈣化灶對(duì)于甲狀腺腫瘤程度的鑒別尚有爭(zhēng)議。蘇丹柯等［4］認(rèn)為腫瘤的良、惡性與病灶內(nèi)鈣化關(guān)系不大。羅德紅等［6］研究表明，甲狀腺腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)細(xì)顆粒狀鈣化有甲狀腺癌的可能。

3.2.3 腫瘤灶內(nèi)的強(qiáng)化程度和方式 良惡性腫瘤出現(xiàn)低密度在病理方面所產(chǎn)生機(jī)制有所不同，CT平掃中甲狀腺腫瘤多表現(xiàn)為低密度腫塊，是由于病灶內(nèi)發(fā)生玻璃樣改變；腺癌則是因?yàn)椴≡钛軆?nèi)癌栓的形成導(dǎo)致組織壞死而呈低密度影。CT平掃表現(xiàn)不能反映其病理特征，可行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示甲狀腺良惡性腫瘤的病理特征。本組19例良性腫瘤中發(fā)生囊變5例，囊變區(qū)內(nèi)形態(tài)規(guī)則，增強(qiáng)掃描后無(wú)強(qiáng)化，周圍可見(jiàn)完整強(qiáng)化環(huán)。15例腺瘤為實(shí)質(zhì)性，3例早期發(fā)現(xiàn)島狀強(qiáng)化，延遲后其余病灶呈均勻強(qiáng)化。劉鐵等［8］研究表明，囊變區(qū)周圍完整的強(qiáng)化環(huán)是判斷甲狀腺良性腫瘤的依據(jù)，腫瘤纖維包膜外有血供良好的正常甲狀腺組織為其病理學(xué)基礎(chǔ)。本組6例惡性腫瘤延遲后未發(fā)現(xiàn)均勻強(qiáng)化，而良性腫瘤病灶均發(fā)生均勻強(qiáng)化，其原因可能是腫瘤內(nèi)非強(qiáng)化部分的血管內(nèi)癌栓使腫瘤組織壞死所致。能否將島狀強(qiáng)化作為判斷甲狀腺惡性腫瘤的依據(jù)目前尚不能確定，羅德紅等［6］認(rèn)為病灶內(nèi)島狀強(qiáng)化是甲狀腺乳頭狀癌的特殊性表現(xiàn)，但也有研究表明［8］良性腫瘤患者中也可能會(huì)出現(xiàn)島狀強(qiáng)化，其產(chǎn)生原因?yàn)閴乃老倭鰞?nèi)殘留血供完好的腺細(xì)胞。

3.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診甲狀腺癌的征象為腫瘤侵犯甲狀腺鄰近器官。頸動(dòng)脈、氣管和食管環(huán)繞甲狀腺周圍，有研究報(bào)道［9］腫瘤包繞大于頸動(dòng)脈1／3周是診斷頸動(dòng)脈受侵征象，且增強(qiáng)掃描后會(huì)出現(xiàn)頸動(dòng)脈管腔變小、管壁毛糙。傳統(tǒng)CT為橫斷面掃描，螺旋CT技術(shù)是在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，可通過(guò)各方位及MPR而獲得三維圖像，能夠更直觀清晰地顯示頸動(dòng)脈管壁內(nèi)外及立體走向，使頸動(dòng)脈與鄰近組織結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系清晰可見(jiàn)。本組25例均未見(jiàn)周圍組織受侵，可能與例數(shù)較少有關(guān)。

3.2.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 甲狀腺腫瘤鄰近出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大是診斷惡性腫瘤的確診證據(jù)。研究［9］表明，甲狀腺癌中的乳頭狀癌最易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，25%的乳頭狀癌以此為首發(fā)癥狀。其轉(zhuǎn)移部位主要見(jiàn)于兩側(cè)氣管食管旁溝內(nèi)和甲狀腺周圍，CT掃描該區(qū)若發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)應(yīng)考慮發(fā)生轉(zhuǎn)移，頸部其他區(qū)域的淋巴結(jié)最大橫徑≥0.5 c m，可考慮為轉(zhuǎn)移。6例甲狀腺惡性腫瘤患者均出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，良性腫瘤未發(fā)現(xiàn)。

MSCT在甲狀腺腫瘤的診斷和鑒別診斷中有著重要臨床意義，其能夠清晰顯示腫瘤內(nèi)的鈣化病灶，直接觀察腫瘤邊界、血供及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確診斷該病，而且在一定程度上還能顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，對(duì)病情發(fā)展及預(yù)后的判斷、診療計(jì)劃的制定等具有重要的參考意義。

圖1 右側(cè)甲狀腺腺瘤患者，CT示甲狀腺右葉類圓形密度減低影，邊界較清楚，其前份邊緣可見(jiàn)斑塊狀鈣化影 圖2 右側(cè)甲狀腺腺瘤患者，CT示甲狀腺右葉類圓形密度減低影，邊界清楚，無(wú)強(qiáng)化 圖3 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，CT示甲狀腺?gòu)浡阅[大，其內(nèi)結(jié)節(jié)狀密度減低影；增強(qiáng)掃描邊界不清，與正常甲狀腺組織分界不清 圖4 甲狀腺癌患者，CT示甲狀腺內(nèi)不均勻強(qiáng)化密度腫塊，邊界欠清，部分病灶邊緣呈“蟹足狀”改變；其包膜欠連續(xù)，鄰近頸總動(dòng)脈、靜脈及氣管略推移、受壓

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