張 堅，邢 偉，狄海庭，陳培澤

（1.江蘇省溧陽市中醫(yī)院放射科，江蘇 溧陽213300；2.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院放射科，江蘇 常州213003）

肝損傷是僅次于脾損傷的、常見的腹部創(chuàng)傷［1］。由于肝臟體積大、質(zhì)地脆弱，以及血運(yùn)豐富、結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，發(fā)生損傷往往傷情較重，死亡率高于其他實質(zhì)臟器損傷［2］。本文回顧性分析18例臨床資料完整的外傷性肝損傷（均為腹部鈍性傷）的CT表現(xiàn)，旨在提高肝損傷的CT診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，其中男13例，女5例；年齡22～68歲，平均39歲。其中車禍傷居多，11例，摔傷6例，踢傷1例。受傷到CT檢查相隔時間約15 min～24 h。臨床表現(xiàn)為右上腹痛或全腹疼痛，體征有腹膜刺激征及休克等。

1.2 檢查方法 18例均行CT平掃，1例行平掃及增強(qiáng)掃描。CT機(jī)為西門子spirit雙排螺旋CT，掃描范圍自膈頂至腎臟下緣，層厚及間隔常規(guī)6 mm，局部薄層重建（層厚2 mm，間隔2 mm）。

2 結(jié)果

2.1 肝內(nèi)血腫6例（33.3%），CT表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)圓形、類圓形、片狀低密度影或片狀等低、高低混雜密度影，境界不清；其中1例加行增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描后正常肝組織強(qiáng)化，血腫區(qū)無強(qiáng)化（見圖1，2）。

2.2 包膜下血腫3例（16.7%），CT表現(xiàn)為肝臟邊緣處梭形、弧帶狀磨玻璃樣低密度影或等低混雜密度影，局部肝實質(zhì)受壓（見圖3）。

2.3 肝挫裂傷9例（50.0%），CT表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則裂隙狀、片狀低密度影，邊緣模糊，其間夾雜結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀高密度影（見圖3），肝臟局部輪廓不整、模糊。

2.4 腹腔積血5例（27.7%），肝挫裂傷及近肝包膜處血腫多見，表現(xiàn)為肝脾外周弧帶狀低密度影。

2.5 肝內(nèi)積氣1例（0.06%），見于重度挫裂傷患者，表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)小條片狀低密度影（見圖3）。

2.6 伴發(fā)其他臟器損傷12例（66.7%），其中伴發(fā)脾破裂1例，右腎包膜下血腫2例，右肺挫傷3例，兩側(cè)胸腔積液6例，右側(cè)肋骨骨折10例，顱腦損傷4例，胸腰椎椎體或橫突骨折3例。

2.7 18例依據(jù)外傷史及上述CT表現(xiàn)，CT診斷符合率為100%。

3 討論

3.1 外傷性肝損傷的CT診斷價值 CT能快速確認(rèn)肝損傷的存在，同時還可以了解肝損傷的范圍和類型，具有很高的敏感性和特異性，因此，臨床疑有肝損傷，與脾損傷一樣，首選應(yīng)是CT檢查［3］，可使患者避免不必要的剖腹探查，同時還能有效觀察保守治療效果。另外，CT檢查還能發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的周圍臟器損傷情況。本組18例，均行CT平掃，1例加行增強(qiáng)掃描，CT表現(xiàn)具特征性，診斷正確率達(dá)100%。

3.2 外傷性肝損傷的CT檢查方法 車禍等外傷患者，由于病情重、較兇險，因此檢查必須安全、迅速，以免耽誤臨床救治。而CT平掃，尤其是MSCT平掃，因其掃描及成像速度快，圖像清晰，被列為外傷患者的首選檢查方法。本組18例CT平掃診斷正確率達(dá)100%，故筆者認(rèn)為CT平掃是最合適和首選檢查方法。Kelly等［4］報道在CT平掃圖像上約有28%的急性肝內(nèi)血腫與肝組織呈等密度，因而需行CT增強(qiáng)掃描。本組18例平掃均能發(fā)現(xiàn)病變，筆者認(rèn)為CT增強(qiáng)掃描應(yīng)在病情許可的情況下進(jìn)行，其意義在于：發(fā)現(xiàn)病灶較小的平掃等密度血腫，區(qū)分平掃時的偽影或可疑病灶；觀察撕裂肝的血供情況，肝塊強(qiáng)化證明血供好，可以成活，不強(qiáng)化的肝塊表示該段動脈斷裂或栓塞［5］；判斷有無活動性腹腔出血及有無對比劑的外泄等。

CT平掃的限度在于部分患者因運(yùn)動及呼吸不配合易造成偽影重，影響圖像質(zhì)量，此時行增強(qiáng)掃描可彌補(bǔ)平掃的不足。

3.3 外傷性肝損傷較具特征性的CT表現(xiàn) ①肝實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則裂隙狀、片狀邊緣模糊低密度影，其間夾雜結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀高密度影；②肝實質(zhì)內(nèi)圓形、類圓形、片狀低密度影或片狀等低、高低混雜密度影；③肝臟邊緣處梭形、弧帶狀磨玻璃樣低密度影或等低混雜密度影；④肝脾外周弧帶狀低密度積血影；⑤肝臟局部輪廓不整、模糊；⑥增強(qiáng)掃描后血腫無強(qiáng)化；⑦合并其他臟器損傷，如肝周肋骨骨折等。

3.4 外傷性肝損傷的少見CT表現(xiàn) ①軌跡征：Patrick［5］指出，門靜脈周圍的低密度帶即軌跡征，可能是肝損傷伴門靜脈周圍出血所致，也可能是伴行的淋巴管受損傷或受壓導(dǎo)致梗阻、擴(kuò)張、水腫或淋巴液外溢的結(jié)果。本組2例（見圖2，3）。②肝內(nèi)積氣：肝組織損傷壞死軟化，傷后48～72 h在壞死區(qū)或包膜下出現(xiàn)積氣［6］，低密度積氣影位于碎裂的肝組織內(nèi)（見圖3）。本組1例。肝破裂產(chǎn)氣時，應(yīng)警惕肝臟有巨大的非感染性外傷病灶的可能［7］。鈍傷后血腫氣泡影沿血腫內(nèi)緣和沿斷裂面呈直線狀分布，肝膿腫肝內(nèi)氣體一般呈不規(guī)則分布，Minde－zu m［8］認(rèn)為積氣應(yīng)歸因于廣泛性缺血、壞死和出血。③膽汁瘤（bilo ma）或膽汁假囊腫：系肝損傷膽管破裂致膽汁漏至肝實質(zhì)內(nèi)形成膽汁腫，表現(xiàn)為低密度囊狀改變，CT值小于20 HU［6］。本組未見。

3.5 鑒別診斷 ①肝挫裂傷應(yīng)與門脈血管及膽管相區(qū)別：前者走行僵直，后者多呈“分枝狀”，并有一定的寬度和規(guī)律，增強(qiáng)掃描可進(jìn)一步明確診斷。②肝實質(zhì)內(nèi)血腫需與原發(fā)性肝癌、肝血管瘤鑒別：增強(qiáng)掃描后血腫不強(qiáng)化，正常肝實質(zhì)均勻強(qiáng)化；原發(fā)性肝癌的強(qiáng)化呈“快進(jìn)快出”；血管瘤增強(qiáng)掃描應(yīng)掌握“二快一慢”的檢查要點(diǎn)，即快速注射足量對比劑、快速掃描和延遲掃描，呈“快進(jìn)慢出”。③膽汁瘤與肝囊腫的鑒別：CT膽系造影可資鑒別，膽汁瘤內(nèi)可見高密度對比劑進(jìn)入，而囊腫密度未見變化；另外，CT隨訪復(fù)查時膽汁瘤大小可有變化，而肝囊腫大小無改變。④腹腔積血與一般腹水鑒別：周康榮等［1］研究認(rèn)為，在損傷后48 h內(nèi)，腹腔積血的CT值常大于30 HU，本組腹腔積血5例中，CT值約36～48 HU；而一般腹水的CT值僅0～15 HU。

總之，CT檢查是外傷性肝損傷的首選檢查方法，其CT表現(xiàn)較具特征性，通過詳細(xì)分析CT圖像及結(jié)合外傷病史，可快速作出正確診斷，為臨床救治提供客觀、可靠依據(jù)。

圖1 同一患者 圖1a 肝臟右后葉稍低密度血腫伴包膜下血腫 圖1b 3周后復(fù)查，右后葉血腫密度明顯減低，包膜下血腫吸收，另見右側(cè)肋軟骨彎曲內(nèi)陷 圖2 同一患者 圖2a 肝臟右后葉低密度血腫 圖2b 增強(qiáng)掃描后血腫未見強(qiáng)化，境界顯示更清，同時可見“軌跡征”圖3 同一患者 圖3a 肝右葉挫裂傷伴包膜下血腫 圖3b 1周后復(fù)查，挫裂傷范圍擴(kuò)大，血腫密度增高，并見“肝內(nèi)積氣征”及“軌跡征”

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