焦智勤 奚潔 潘習

(1.復旦大學附屬華東醫(yī)院護理部 上海 200040；2. 復旦大學護理學院 上海 200032）

壓瘡即壓力性潰瘍(pressure ulcer, PU)，是指身體局部皮膚長期受壓，血液循環(huán)障礙，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚破損和壞死。其發(fā)生與身體組織受壓過久、皮膚經常受摩擦、潮濕等物理刺激及全身營養(yǎng)不良等因素有關[1]。目前治療壓瘡的方法很多，但效果常不理想，尤其是大而深的Ⅳ期壓瘡治療更加困難。2013年7月3日，我科收治1例95歲臥床大小便失禁合并腰骶部潛行Ⅳ期深度壓瘡患者，采用全身支持治療、局部治療及出院后的延續(xù)護理，得以痊愈，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，95歲，因“咳嗽，咳痰，發(fā)熱2 d”診斷為社區(qū)獲得性肺炎、壓瘡感染、腦梗死入住我院呼吸內科。體格檢查：神志清楚，失語，肢體活動受限，大小便失禁，腰骶部可見壓瘡。追問病史，患者3月前發(fā)生腔隙性腦梗塞，長期臥床，出現腰骶部壓瘡2月余。體溫39℃，脈搏102次/min，呼吸14次/min，血壓110/80 mmHg。實驗室檢查：C反應蛋白15.7 mg/L，紅細胞2.94×1012/L，血紅蛋白105 g/L，血清總蛋白58 g/L，白蛋白33 g/L。痰液細菌涂片示草綠色鏈球菌及奈瑟菌生長。住院期間給予聯合抗感染、同時行平喘化痰、增強免疫及全身營養(yǎng)等對癥和支持治療。經半個月的治療和護理后，患者肺部癥狀和體征好轉出院，壓瘡傷口見新生肉芽組織生長。出院后進行居家壓瘡護理，隨訪1個月，壓瘡部位上皮完全覆蓋，創(chuàng)面愈合。

2 評估及護理

2.1 壓瘡評估

患者創(chuàng)面位于腰骶部，創(chuàng)面大小為2 cm×2 cm，1～6點潛行4 cm×5 cm，6～12點潛行6 cm×7 cm，呈燒瓶狀口小、底深而廣。傷口床表面覆蓋白色壞死組織伴黃色膿性分泌物，有腐臭味，創(chuàng)面邊緣皮膚發(fā)紅。根據我國壓瘡分期標準[2]，該壓瘡為Ⅳ期壞死潰瘍期。

2.2 創(chuàng)面處理

2.2.1 清創(chuàng)處理

循證醫(yī)學證據顯示[3]，潰瘍面清創(chuàng)術是壓瘡處理的必要措施，是潰瘍愈合的關鍵。合理的清創(chuàng)應包括徹底清除傷口周圍高度增生的角化組織與壞死及感染組織，直至顯露正常的新鮮組織或未感染的骨組織。本例的傷口深潛行營造了厭氧環(huán)境，有助于厭氧菌的生長，因此需要對潰瘍面進行反復的清創(chuàng)處理。選擇生理鹽水沖洗傷口，清除壞死組織，直至新鮮組織。

2.2.2 敷料填塞

歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）的《壓瘡治療快速參考指南》指出[3]27，對于已經發(fā)生感染或感染高危的壓瘡傷口，可以考慮采用含銀敷料以控制細菌感染，減少細菌負荷，從而促進傷口愈合。在清創(chuàng)處理后，裁剪適當大小的銀離子敷料，填塞于傷口床內，使敷料直接與組織接觸，注意不要填塞過緊。外層覆蓋紗布，妥善固定，每周2次換藥，滲液量較多時及時更換。定期檢查傷口情況，確保凝膠樣物質位于傷口基底面。

2.3 一般護理

護理包括4方面。①定時翻身 減輕局部壓力是預防壓瘡最重要的措施。每2 h翻身1次，床頭抬高不超過30°，以降低剪切力造成的傷害。②保持皮膚清潔干燥 每天用溫水清洗皮膚，尤其是傷口周圍皮膚，若發(fā)現傷口被尿液等浸濕，立即擦洗并更換床單。③營養(yǎng)支持每天給予腸內營養(yǎng)液瑞代2 000 ml鼻飼，熱量為1 800 kcal，外周靜脈輸入脂肪乳等營養(yǎng)物質。④改善循環(huán) 每日進行四肢被動功能鍛煉，促進血液循環(huán)。

3 討論

3.1 患者壓瘡難愈原因

①高齡 由于生理原因，老年人皮下脂肪和皮脂腺減少、汗腺萎縮、表皮細胞減少和再生緩慢、皮膚營養(yǎng)的供給不足，使得皮膚修復功能減退。與青年患者相比，皮膚受損后很難修復。②失禁 尿液與糞便污染，不僅浸漬皮膚表層、削弱皮膚角質層的屏障作用及改變皮膚的化學環(huán)境，引起炎癥反應，更重要的是皮膚潰爛，并引發(fā)傷口感染，使傷口進一步惡化。③被動體位 患者長期臥床，運動功能嚴重受損，被動體位使腰骶部長期受外界壓力作用，局部血供和氧供減少，促進了壓瘡的發(fā)生，并由于壓力的持續(xù)存在，阻礙了壓瘡的愈合。④感染嚴重 患者此次入院時由于誤吸導致吸入性肺炎，肺部感染嚴重，傷口處也有明顯的感染征象。感染阻礙各階段的傷口愈合，導致傷口愈合困難[4]。⑤傷口口小底深而廣傷口基底面壞死組織不易被清除干凈，同時厭氧和細菌感染的環(huán)境不利于新鮮肉芽組織的生長，阻礙了傷口的愈合。

3.2 銀離子敷料的特點

銀離子輔料應用于壓瘡具有兩個特點：①吸收滲液與殺菌作用 銀離子敷料對包括細菌、病毒、真菌以及原生動物在內的各種微生物都能產生強大的殺傷作用，且吸收滲液能力較強、透氣性能良好，能夠促進傷口上皮組織的愈合。②耐藥性少 傷口局部血液供應不良，全身應用的抗生素很難在局部傷口達到有效抗菌濃度，且局部應用抗生素易產生耐藥性，而銀離子具有其特殊的多重殺菌機制，很少產生耐藥菌[5]。銀離子敷料的主要成分為羧甲基纖維素鈉，覆蓋于傷口形成凝膠與創(chuàng)面緊密接觸，可稀釋壞死組織，吸收潰瘍滲液，更好地清除壞死組織，加速傷口愈合和上皮修復。因體位和重力的作用，凝膠樣銀離子敷料會脫離傷口基底面，因此護理過程中，需要定期檢查傷口，確保敷料位于傷口基底面。

4 小結

壓瘡Ⅳ期是壓瘡的嚴重階段，不及時治療，細菌進入血液后可引起膿毒敗血癥，全身感染將危及生命。在本例護理過程中，有效地去除了影響傷口愈合的局部因素，并通過全身支持治療、局部抗菌敷料治療及出院延續(xù)護理，促進了創(chuàng)面的愈合。

[1] 殷磊. 護理學基礎[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1998: 128.

[2] 于瑛. 壓瘡護理國際進展[J]. 中國護理管理, 2010, 10(9):18-20.

[3] European Pressure Ulcer Advisory Panel，National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers：quick reference guide[M]. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009: 25-26.

[4] Warriner R, Burrell R. Infection and the chronic wound: a focus on silver[J]. Adv Skin Wound Care, 2005, 18(Suppl):2-12.

[5] Cutting K, White R, Edmonds M, et al. The safety and efficacy of dressings with silver-addressing clinical concerns[J]. Int Wound J, 2007, 4(2): 177-184.