章振林

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松和骨病專科、骨代謝病和遺傳研究室 上海 200233）

骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞而致骨脆性增加并易發(fā)生骨折的全身性骨病，常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又可再分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、老年性骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。本文主要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)2011年發(fā)布的新版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南》[1]，就原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療藥物及療效隨訪原則進(jìn)行介紹，以期幫助臨床醫(yī)生規(guī)范應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥防治藥物。

1 防治目的

骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防是指對(duì)尚無(wú)骨質(zhì)疏松、但具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第1次骨折；骨質(zhì)疏松癥二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患骨質(zhì)疏松癥或T值≤-2.5、或已發(fā)生過(guò)脆性骨折者的防治目的是避免發(fā)生或再次發(fā)生骨折。

2 應(yīng)用藥物

完整的骨質(zhì)疏松癥防治策略包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。本文主要介紹藥物干預(yù)部分。

2.1 需要治療的人群

美國(guó)骨質(zhì)疏松基金會(huì)推薦，對(duì)≥50歲的絕經(jīng)后婦女或男性，具有如下一項(xiàng)就需藥物治療：①髖部或脊柱骨折（包括臨床或形態(tài)學(xué)骨折）；②骨質(zhì)疏松，即使用雙能X線吸收儀（dual X-ray absorptiometry, DXA）檢測(cè)股骨頸或腰椎1～4部位的T值≤-2.5；③低骨量，即DXA檢測(cè)股骨頸的T值為-1～-2.5；④骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（fracture risk assessment, FRAX)的10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≥3%或主要骨折風(fēng)險(xiǎn)≥20%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)發(fā)布的新版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南》與上述意見(jiàn)基本相同。

但是，很多研究表明，約50%的脆性骨折發(fā)生于骨量減少的絕經(jīng)后婦女中。以骨密度檢測(cè)腰椎或股骨近端的T值達(dá)到-2.5為骨質(zhì)疏松干預(yù)閾值，這忽視了對(duì)骨量減少人群的干預(yù)[2]。因此，臨床上也應(yīng)評(píng)估骨量減少患者的危險(xiǎn)因素，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)及早進(jìn)行藥物治療。根據(jù)國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)的建議，可對(duì)骨量減少患者評(píng)估以下危險(xiǎn)因素：①50歲以后發(fā)生過(guò)脆性骨折；②曾使用或正在使用糖皮質(zhì)激素治療；③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；④父母有髖部骨折史；⑤抽煙；⑥酗酒。同時(shí)伴有上述危險(xiǎn)因素的骨量減少患者需使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

2.2 骨質(zhì)疏松防治藥物

防治骨質(zhì)疏松的藥物可根據(jù)主要作用機(jī)制分為抑制骨吸收為主、促進(jìn)骨形成為主或同時(shí)具有多重作用機(jī)制的藥物。下面介紹國(guó)內(nèi)已批準(zhǔn)上市的骨質(zhì)疏松防治藥物的有效性和安全性。

2.2.1 雙膦酸鹽類藥物

雙膦酸鹽類藥物是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，與骨骼羥磷灰石有高親和力，能特異性地結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上而抑制破骨細(xì)胞的功能、抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽類藥物抑制骨吸收的效力差別很大，故臨床使用時(shí)的劑量及用法也有所差異。

1）阿侖膦酸鈉

適應(yīng)證 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。

療效 增加骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

用法 口服片劑，70 mg、每周1次或10 mg、每日1次；如是阿侖膦酸鈉70 mg和維生素D32 800 IU的復(fù)合片劑，則每周口服1次。為避免該藥口服時(shí)對(duì)上消化道的刺激反應(yīng)，建議空腹服藥，用200～300 ml白開(kāi)水送服，且服藥后30 min內(nèi)保持直立（站立或坐直）體位而不要平臥。此外，在此期間避免進(jìn)食牛奶、果汁等飲料以及任何食品和藥品。

注意事項(xiàng) 胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎患者應(yīng)慎用。

2）依替膦酸鈉

適應(yīng)證 治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和藥物引起的骨質(zhì)疏松癥。

療效 增加骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。

用法 口服片劑，每次0.2 g、每日2次，兩餐間服用。該藥以間歇性、周期性方案用藥，用藥2周后需停藥11周，然后再開(kāi)始第2周期用藥。停藥期間可補(bǔ)充鈣劑及維生素D。服藥后2 h內(nèi)避免進(jìn)食高鈣食品（如牛奶或奶制品）以及含礦物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或抗酸藥。

注意事項(xiàng) 腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用。

3）伊班膦酸鈉

適應(yīng)證 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

療效 增加骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

用法 靜脈注射劑，每3個(gè)月經(jīng)靜脈輸注1次2 mg（加至250 ml生理鹽水中，滴注2 h以上）。

注意事項(xiàng) 肌酐清除率＜35 ml/min者慎用。

4）利塞膦酸鈉

適應(yīng)證 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。在有些國(guó)家也已被批準(zhǔn)治療男性骨質(zhì)疏松癥。

療效 增加骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

用法 口服片劑，5 mg、每日1次或35 mg、每周1次。服法同阿侖膦酸鈉。

注意事項(xiàng) 胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎者應(yīng)慎用。

5）唑來(lái)膦酸

適應(yīng)證 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

療效 增加骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

用法 靜脈注射劑，每年經(jīng)靜脈滴注1次5 mg（至少滴注15 min）。

注意事項(xiàng) 肌酐清除率＜35 ml/min者慎用。用藥后注意監(jiān)測(cè)腎功能。

6）雙膦酸鹽類藥物的安全性

雙膦酸鹽類藥物的安全性總體較好，但仍應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）少數(shù)患者口服雙膦酸鹽類藥物后可能發(fā)生輕度的胃腸道反應(yīng)，包括上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。因此，除嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)服藥外，有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍或反流性食管炎患者應(yīng)慎用。

（2）經(jīng)靜脈輸注含氮雙膦酸鹽類藥物后可引起一過(guò)性的發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，但多會(huì)在用藥3 d后明顯緩解。對(duì)癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或普通解熱止痛藥對(duì)癥治療。

（3）進(jìn)入血中的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄。對(duì)腎功能損害患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。對(duì)經(jīng)靜脈輸注用雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前都應(yīng)檢測(cè)患者的腎功能。如患者的肌酐清除率＜35 ml/min，則不宜用此類藥物。此外，輸注時(shí)間不應(yīng)＜15 min，液體量不應(yīng)＜250 ml。

（4）雙膦酸鹽類藥物相關(guān)的下頜骨壞死罕見(jiàn)，且絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者使用大劑量雙膦酸鹽類藥物之后以及存在嚴(yán)重口腔健康問(wèn)題如嚴(yán)重牙周病或經(jīng)多次牙科手術(shù)等的患者中。對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用該類藥物（正在使用者可停藥半年以后或待骨吸收生化標(biāo)志物水平達(dá)到正常后再施行手術(shù)，且手術(shù)后至少停用雙膦酸鹽類藥物3個(gè)月）。

（5）目前沒(méi)有大樣本的臨床研究表明心房纖維性顫動(dòng)與雙膦酸鹽類藥物治療間有直接的相關(guān)性。

（6）雖有少數(shù)有關(guān)長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽類藥物可能提高非典型骨折發(fā)生率的報(bào)道，但確切原因尚不清楚，與雙膦酸鹽類藥物間的關(guān)系也不確定。為安全計(jì)，可定期對(duì)長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽類藥物的患者進(jìn)行評(píng)估。

2.2.2 降鈣素類藥物

降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量、進(jìn)而阻止骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物的一大突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，更適合用于有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。目前臨床應(yīng)用的降鈣素類藥物有鮭降鈣素和鰻降鈣素兩種。

1）鮭降鈣素

適應(yīng)證 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

療效 增加骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度。隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，使用鮭降鈣素鼻噴劑200 IU/d能降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)、明顯緩解骨痛。

用法 鮭降鈣素制劑有鼻噴劑和注射劑兩種。鼻噴劑的使用劑量為200 IU/d；注射劑的一般使用劑量為皮下或肌肉內(nèi)注射50 IU/次，根據(jù)病情每周注射2～7次。鮭降鈣素的目前推薦療程是＜3個(gè)月。

注意事項(xiàng) 少數(shù)患者有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象（可按說(shuō)明書(shū)要求確定是否做過(guò)敏試驗(yàn)）。

2）鰻降鈣素

適應(yīng)證 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

療效 增加骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、明顯緩解骨痛。

用法 注射劑，肌肉內(nèi)注射20 IU/周。

注意事項(xiàng) 少數(shù)患者有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象。過(guò)敏體質(zhì)者慎用（可按說(shuō)明書(shū)要求確定是否做過(guò)敏試驗(yàn)）。

3）降鈣素類藥物的安全性

降鈣素類藥物的安全性總體良好。但近期研究表明，鮭降鈣素有增加腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故推薦短期使用，療程限制在3個(gè)月以內(nèi)。

2.2.3 雌激素類藥物

雌激素類藥物（包括雌激素補(bǔ)充療法和雌、孕激素補(bǔ)充療法）能抑制骨轉(zhuǎn)換、阻止骨丟失，臨床研究已證明能降低骨質(zhì)疏松性椎體及非椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物。

適應(yīng)證 60歲前的圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女、特別是有絕經(jīng)期癥狀（如潮熱、多汗等）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。

禁忌證 雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因的陰道出血、活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤患者慎用。

療效 增加骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。

用法 有口服、經(jīng)皮和陰道用多種劑型制劑；藥物有結(jié)合雌激素、雌二醇、替勃龍等。治療方案、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況決定。

注意事項(xiàng) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期（60歲前）開(kāi)始用藥，但應(yīng)使用最低有效劑量，同時(shí)定期（每年）進(jìn)行安全性評(píng)估、重點(diǎn)是乳腺和子宮。

安全性 絕經(jīng)后婦女正確使用雌激素類藥物總體上是安全的，但需特別注意以下幾點(diǎn)：

（1）對(duì)有子宮的婦女長(zhǎng)期只補(bǔ)充雌激素會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，自20世紀(jì)70年代以來(lái)，對(duì)有子宮的婦女在補(bǔ)充雌激素的同時(shí)也適當(dāng)補(bǔ)充孕激素，這可使子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)消失。

（2）有關(guān)雌激素類藥物治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭(zhēng)論，但其可能的風(fēng)險(xiǎn)不大，小于每年1例/1 000婦女。乳腺癌仍是雌激素類藥物治療的禁忌證。

（3）雌激素類藥物不應(yīng)用于預(yù)防心血管病。沒(méi)有心血管病危險(xiǎn)因素的婦女，60歲前開(kāi)始使用雌激素類藥物可能對(duì)其心血管有一定的保護(hù)作用；已有血管損害或60歲后再開(kāi)始使用雌激素類藥物，則沒(méi)有這種保護(hù)作用。

（4）雌激素類藥物治療會(huì)輕度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。血栓是雌激素類藥物治療的禁忌證。非口服雌激素類藥物因無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，這種風(fēng)險(xiǎn)可能較小，但需更多臨床研究的證實(shí)。

（5）雌激素類藥物不是同化激素，盡管大劑量使用時(shí)會(huì)因水鈉潴留而致體重增加。絕經(jīng)后婦女使用的雌激素類藥物為低劑量，一般不會(huì)導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留。相反，有安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，雌激素類藥物治療和安慰劑兩組婦女的體重均有增加，且安慰劑組婦女的體重增加更明顯。

總之，使用雌激素類藥物治療應(yīng)進(jìn)行全面的利與弊評(píng)估，開(kāi)始治療前必須評(píng)估患者是否有明確的治療適應(yīng)證并排除禁忌證，這是保證治療利大于弊的基礎(chǔ)。醫(yī)生應(yīng)與患者討論可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)、取得患者的知情同意，治療前要詢問(wèn)病史和全面體檢、特別是檢查子宮和乳腺。建議雌激素類藥物治療遵循以下原則：①明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利大于弊）；②絕經(jīng)早期（＜60歲）開(kāi)始用藥的獲益更大、風(fēng)險(xiǎn)更??；③使用最低有效劑量；④治療方案?jìng)€(gè)體化；⑤局部問(wèn)題采用局部治療方法；⑥堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是對(duì)乳腺和子宮）；⑦是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每年進(jìn)行的利弊評(píng)估結(jié)果而定。

2.2.4 甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）類藥物特立帕肽

PTH是目前促進(jìn)骨形成藥物的代表性藥物，間斷性、小劑量給藥有促進(jìn)骨形成的作用。目前，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)供應(yīng)的是重組人PTH 1-34即特立帕肽。

適應(yīng)證 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

療效 能有效治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，增加骨密度、降低椎體及非椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

用法 注射劑，一般用藥劑量是20 μg/d、皮下注射。

注意事項(xiàng) 在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣水平、防止高鈣血癥的發(fā)生。治療期限不宜超過(guò)2年。

安全性 患者對(duì)特立帕肽治療的耐受性總體較好，部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應(yīng)。但有動(dòng)物研究報(bào)告，特立帕肽可能增加成骨肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)合并Paget病、有骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移或合并高鈣血癥的患者，應(yīng)避免使用特立帕肽。

2.2.5 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（selective estrogen receptor modulators, SERMs）雷洛昔芬

SERMs與雌激素不同，特點(diǎn)是與不同組織中的雌激素受體結(jié)合后會(huì)產(chǎn)生不同的生物效應(yīng)。其中，雷洛昔芬能在骨骼中與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素活性、抑制骨吸收，而在乳腺和子宮中則表現(xiàn)為抗雌激素活性，故不會(huì)刺激乳腺和子宮。

適應(yīng)證 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

療效 降低骨轉(zhuǎn)換至絕經(jīng)前水平、阻止骨丟失、增加骨密度、降低發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。也能降低雌激素受體陽(yáng)性的浸潤(rùn)性乳腺癌的發(fā)生率。

用法 口服，每日1片60 mg。

注意事項(xiàng) 少數(shù)患者用藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜使用。

安全性 雷洛昔芬治療的安全性總體良好。國(guó)外研究報(bào)告，該藥有輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性。因此，有靜脈栓塞病史或有血栓傾向者如長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)者禁用。

2.2.6 鍶鹽雷奈酸鍶（strontium ranelate）

鍶是人體必需的微量元素之一，與人體的許多生理功能和生化效應(yīng)有關(guān)，在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中都存在著少量的鍶。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶是新抗骨質(zhì)疏松藥物。

適應(yīng)證 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

療效 體外實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)，雷奈酸鍶可同時(shí)作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用。臨床研究證實(shí)，使用雷奈酸鍶治療能顯著增加骨密度、改善骨微結(jié)構(gòu)、降低發(fā)生椎體及所有非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

用法 口服2 g/d，睡前服用、最好在進(jìn)食2 h之后。

注意事項(xiàng) 不宜與鈣劑和食物同時(shí)服用，以免影響藥物吸收。對(duì)肌酐清除率＜30 ml/min的重度腎功能損害者，不推薦使用。

安全性 雷奈酸鍶治療的安全性總體良好，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般發(fā)生在治療初期，程度較輕且多呈暫時(shí)性，可耐受。有少數(shù)對(duì)該藥發(fā)生超敏反應(yīng)的報(bào)告，多在用藥3～6周出現(xiàn)。臨床上如見(jiàn)服藥后出現(xiàn)皮疹即應(yīng)盡快停藥，密切觀察并及時(shí)處理，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療。靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高、包括既往有靜脈血栓病史的患者應(yīng)慎用雷奈酸鍶。

2.2.7 維生素D類似物

包括骨化三醇（1, 25-二羥基維生素D3）和阿法骨化醇（lα-羥基維生素D3），其中前者因不再需要經(jīng)過(guò)肝臟和腎臟羥化酶羥化就有生物活性，故又被稱為活性維生素D。阿法骨化醇需要經(jīng)25-羥化酶羥化為骨化三醇后才具生物活性。維生素D類似物更適用于老年人、腎功能不全以及1α-羥化酶缺乏的患者。

1）骨化三醇

適應(yīng)證 治療骨質(zhì)疏松癥。

療效 適當(dāng)劑量的維生素D類似物能促進(jìn)骨形成和礦化并抑制骨吸收。研究表明，維生素D類似物對(duì)增加骨密度有益，能增加老年人的肌肉力量和平衡能力、降低跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

用法 口服，0.25 ～ 0.5 μg/d。

注意事項(xiàng) 長(zhǎng)期使用應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平。

2）阿法骨化醇

適應(yīng)證 治療骨質(zhì)疏松癥。

療效 適當(dāng)劑量的維生素D類似物能促進(jìn)骨形成和礦化并抑制骨吸收。研究表明，維生素D類似物對(duì)增加骨密度有益，能增加老年人的肌肉力量和平衡能力、降低跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

用法 口服，0.5 ～ 1.0 μg/d。

注意事項(xiàng) 肝功能不全可能會(huì)影響療效，不建議用于這些患者。

3）維生素D類似物的安全性

使用上述劑量的維生素D類似物治療骨質(zhì)疏松癥總體上是安全的。長(zhǎng)期使用應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平?？膳c其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用。

2.2.8 維生素K２四烯甲萘醌

四烯甲萘醌是維生素K２的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成過(guò)程中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理效應(yīng)所必需的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)顯示，四烯甲萘醌可促進(jìn)骨形成并有一定的抑制骨吸收作用。

適應(yīng)證 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

療效 增加骨質(zhì)疏松癥患者的骨量、降低骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

用法 成人口服15 mg、每日3次，飯后服用（空腹服用時(shí)吸收較差）。

注意事項(xiàng) 少數(shù)患者出現(xiàn)胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和肝轉(zhuǎn)氨酶水平暫時(shí)性輕度升高。禁用于服用華法林的患者。

2.2.9 中成藥

國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)了數(shù)種治療骨質(zhì)疏松癥的中成藥，多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。但中成藥缺乏有關(guān)改善骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的大型臨床研究，長(zhǎng)期療效和安全性需進(jìn)一步研究。

3 療效評(píng)估和隨訪要求

防治骨質(zhì)疏松藥物的療效評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括是否能提高骨量和骨質(zhì)量、最重要的是能否降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

目前，臨床上對(duì)防治骨質(zhì)疏松藥物的療效評(píng)估和監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括[3]：①疼痛、活動(dòng)功能和生活質(zhì)量等改善；②骨密度檢測(cè)；③骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)的檢查、至少在骨吸收和骨形成指標(biāo)中各選一項(xiàng)。使用DXA檢測(cè)腰椎1～4和左側(cè)股骨近端部位的骨密度對(duì)了解治療后的骨量變化、預(yù)測(cè)骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義，可每年檢測(cè)1次。骨密度變化達(dá)到3%～5%以上具有臨床意義，骨密度沒(méi)有變化或者輕微下降說(shuō)明藥物治療失敗或者換用藥物無(wú)效。應(yīng)注意檢測(cè)的誤差等，良好的質(zhì)量控制和規(guī)范操作對(duì)DXA檢測(cè)非常重要。其他評(píng)估手段如骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)的變化等可每半年檢測(cè)1次。此外，骨折是否發(fā)生、跌倒次數(shù)是否減少、活動(dòng)功能是否改善等均是藥物療效的評(píng)估內(nèi)容。

部分患者使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療后的骨密度繼續(xù)下降或沒(méi)有變化，此時(shí)臨床上應(yīng)特別注意如下可能的原因[4]：①治療期間體重是否下降？②是否存在其他伴隨疾病或者診斷是否有誤？③藥物是否按要求在服用？④補(bǔ)充的鈣劑和維生素D是否充足？⑤骨密度檢測(cè)是否標(biāo)準(zhǔn)化？

參考文獻(xiàn)

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[3]章振林, 胡偉偉. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松的藥物選擇原則——臨床應(yīng)關(guān)注的一些問(wèn)題[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2011, 31(7):510-511.

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