陸雯娉 張勘

（上海市衛(wèi)生局科研與教育處 上海 200040）

1 轉化醫(yī)學概述

轉化醫(yī)學作為一門新興的交叉學科，現正受到越來越多的關注。從1992 年美國《科學》雜志首次提出“從實驗室到病床（Bench to Bedside，簡稱B2B）”的概念、1996 年《柳葉刀》雜志第一次出現“轉化醫(yī)學（translational medicine）”這個新名詞至今[1]，轉化醫(yī)學在醫(yī)學研究中的重要性不斷提升，這種運用多學科交叉策略來推動醫(yī)學發(fā)展的學科有望成為現代醫(yī)學研究的一個新的起點與方向。

1.1 轉化醫(yī)學的概念

轉化醫(yī)學強調從實驗室到病床，號稱“床邊實驗室”，那到底何謂轉化醫(yī)學？轉化醫(yī)學是指將醫(yī)學或生物學基礎研究成果迅速且有效地轉化為可在臨床實際應用的方法、藥物或器械，然后再將現實使用結果反饋并指導基礎研究[2]。它被認為是連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁，在從事基礎科學發(fā)現的研究者和了解患者需求的醫(yī)生之間建立起了有效的聯(lián)系。從臨床實踐中發(fā)現問題，將其凝練成科學問題進行基礎醫(yī)學研究，再將研究成果應用到疾病的預防、診斷和治療過程中，使其真正發(fā)揮作用，這是一個從基礎醫(yī)學到臨床應用的雙向進程。轉化醫(yī)學的出現填平了基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的鴻溝，讓醫(yī)學科技進步的成果惠及患者和全體公眾。

1.2 轉化醫(yī)學研究的若干熱點領域討論

隨著轉化醫(yī)學研究的不斷深入，現已逐步融入了各個學科，并在干細胞研究、生物標志物、細胞信號轉導、藥物與新型醫(yī)療器具研發(fā)及個體化醫(yī)學等各個領域發(fā)揮重要作用[3]。

1.2.1 干細胞基礎研究及其臨床應用

干細胞具有自我復制的能力，在一定條件下，它可以分化成各種功能細胞，根據其發(fā)育階段，干細胞分為胚胎干細胞和成體干細胞[4]。自20世紀末干細胞技術取得突破性進展以來，干細胞研究，尤其是在心血管疾病、糖尿病、神經系統(tǒng)疾病以及肝臟疾病等重大疾病的研究已成為生命科學領域的焦點[5]。骨髓干細胞移植是目前干細胞應用于臨床的最成功的典范，為無數白血病患者帶來了生的希望，臨床疾病治療的應用價值不可估量。然而由于技術局限，存在諸多倫理難題，大多數干細胞研究仍停留于實驗室，與臨床應用嚴重脫節(jié)。

1.2.2 疾病相關基因及分子研究和應用

生物標志物是一類可供客觀測定和評價的一個或某幾個生理、病理或治療過程中的某種特征性的生化指標，通常是特殊的小分子、蛋白質或核酸序列，通過對它們的測定可以獲知機體當前所處的生物學狀態(tài)或疾病進程[6]。這些疾病的特異性生物標志物，將有助于疾病的鑒別、早期診斷及預防，有助于疾病的治療以及不良反應的監(jiān)控。在疾病的預測、診斷與治療評估、個體化治療方面具有廣泛前景。臨床方案的監(jiān)管審批、起始場所、募集患者、臨床數據庫建立與維護等分子標志物臨床應用研究，需要新技術、新方法臨床準入管理，同樣需要科研倫理評估在日?？蒲谢顒又袑е孕小４送?，值得關注的重點還有再生醫(yī)學技術研發(fā)與組織工程構建和新型移植外科技術等發(fā)展迅速，也迫切需要倫理辯護對轉化醫(yī)學的有效支撐。

1.2.3 藥物與醫(yī)療器具研發(fā)

藥物與醫(yī)療器具研發(fā)是轉化醫(yī)學研究的一個重要領域，無論是傳統(tǒng)藥物改良還是新藥與器具研發(fā)，無論是傳染病疫苗與腫瘤疫苗的研制，還是新型醫(yī)療器具的開發(fā)，都需要轉化醫(yī)學的推波助瀾。有了臨床工作者的參與，不僅可以提高臨床試驗的成功率，有效降低成本投入，縮短研發(fā)周期，更有利于判斷藥物敏感、藥物耐藥以及藥物和器具的副作用，提高個體化治療水平，解除患者的痛苦。

2 轉化醫(yī)學研究中涉及的重要倫理問題

轉化醫(yī)學研究以現代生物醫(yī)學技術為基礎，以人為研究對象，在強調臨床應用的同時帶有一定的實驗性、不確定性，無可避免地對人體存在一定的傷害和潛在危險，而生命倫理學是對人權和尊嚴的價值關懷，兩者的碰撞與沖突勢必引起一系列倫理問題。自然科學與道德哲學，事實判斷與價值判斷，兩者分屬不同的領域，有不同的評價標準，變革速度不一?？茖W技術與倫理道德發(fā)生矛盾甚至是激烈沖突也是必然的。

2.1 受試者利益保護問題

保護受試者利益是醫(yī)學倫理的第一原則，它要求醫(yī)務人員有義務不可有意或無意地傷害受試者，在科學研究中要權衡利弊?！逗諣栃粱浴芬?guī)定，當科學的利益與人的利益發(fā)生矛盾時，要以人的利益居先。其中主要包括受試者的知情同意與有利無傷。

2.1.1 知情同意原則

知情同意與確保受試者的隱私是一切涉及人體研究活動和行為的倫理學基礎, 也是人體生物醫(yī)學研究的主要倫理要求之一，《紐倫堡法典》中首次明確了知情同意原則，它的目的是提供相關的知識和信息來保護受試者，使受試者了解自己在試驗過程中的權利，幫助他們作出知情選擇：同意或拒絕。同時，應當關注弱勢人群，確保受試者的選擇是公平的,受試者的知情同意將被記錄。研究進程中必須具備適當的監(jiān)督措施以確保受試者的安全。

但在實際操作中還是存在諸多問題，比如知情同意書內容告知不充分，涉及受試者利益的關鍵信息往往缺失[7]；不少知情同意書過于格式化、專業(yè)化，使受試者無法完全理解；有的知情同意形同虛設，難以消除“醫(yī)生”角色的影響，缺乏使人自由判斷與選擇的能力，可能會流于形式甚至“去責任化”；給予受試者考慮的時間較少，研究對象從了解知情同意書內容到簽署知情同意書用時不到1 d[8]。

2.1.2 有利無傷原則

有利無傷與最小化受試者的風險是醫(yī)學倫理學的另一基本原則，它要求對受試者和患者實施有利的醫(yī)學行為，在解除或減輕痛苦、治愈疾病或緩解癥狀的同時，最大限度降低對他們的傷害，盡可能避免疼痛與痛苦、損害與殘疾，使他們在生理上和精神上真正受益。轉化醫(yī)學研究可以促進新藥物、新儀器、新療法早日應用于臨床，有利于醫(yī)學科學的發(fā)展和人民健康水平的提高，有利無傷與最小化受試者風險在原則上是一致的。

但是，長期以來，由于臨床科研缺乏系統(tǒng)的倫理學管控，往往沒有進行嚴密的設計和充分的動物實驗，沒有進行正規(guī)的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗，便貿然進行Ⅲ、Ⅳ期臨床試驗；有些甚至還未嚴格考察藥物的毒副作用便直接大量應用于臨床，從而導致嚴重災難的例子時有發(fā)生。如1937年，美國某工廠使用二甘醇代替酒精生產磺胺酏劑，用于治療感染性疾病，結果有300多人發(fā)生腎功能衰竭，107人死亡；1959年震驚全球的“反應?！笔录率埂昂１巍被純涸谌毡敬蠹s有1 000名，在西德大約有8 000名，全世界超過1萬人。

2.2 倫理監(jiān)管明顯滯后

國際醫(yī)學雜志編委會（ICMJE）聲明，自2004年開始，必須增加臨床試驗的透明度，擴展了登記注冊及增加報告結果的要求，登記的最后期限是第一例患者臨床試驗開始后的21 d，否則將導致結果被拒。目前醫(yī)學倫理問題已經越來越受到重視，不僅國外的雜志，許多國內雜志，如中華醫(yī)學會系列雜志的稿約中均加入了有關醫(yī)學科研倫理方面的要求[9]，要求獲得倫理委員會批準并取得受試者的知情同意。而在國家層面，相應的管理整體仍較為滯后。2000年以前，僅有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》，2000年以后，雖陸續(xù)出臺了一些規(guī)定、辦法，但內容上仍有許多不完善的地方，對于倫理監(jiān)管的作用十分有限。

以干細胞研究為例，我國目前與此有關的規(guī)定只有《人類輔助生殖技術規(guī)范》與《人胚胎干細胞研究倫理指導原則》，且比較寬泛，并沒有規(guī)定從事干細胞研究的機構需要進行審批獲得許可證，也沒有規(guī)定相關人員所需具備的資質；沒有要求從事干細胞研究的機構在相關管理部門對胚胎來源、干細胞系如何建立、克隆胚胎或雜合體和嵌合體如何形成和銷毀等進行備案，因此很難對之進行有效監(jiān)管。我國成體干細胞的基礎研究發(fā)展迅速，成體干細胞臨床應用卻超越臨床試驗，出現一系列倫理、法律和社會問題，引起公眾關注。2009年3月2日，衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，但對干細胞研究和臨床應用的規(guī)范有待細化。

因此，有關部門制定“成體干細胞研究和臨床應用的倫理準則”嚴格準入制度，規(guī)范科學行為，顯得特別迫切。

2.3 倫理審查質量參差不齊

我國倫理審查起步較晚，制度建設也不夠健全，且發(fā)展不平衡，雖然衛(wèi)生部于2007年出臺了《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）》，對倫理委員會有明確的要求，但是缺乏操作指南和制度保障。不同機構倫理審查的標準不一，重視程度、人員素質也不盡相同，因此審查質量相差很大，在一定程度上制約了轉化醫(yī)學的發(fā)展。

有些倫理委員會的審查工作僅限于研究者提交的研究方案，很少對整個試驗過程進行跟蹤，也極少要求研究者在研究過程中提交方案變動或其他相關的反饋信息，難以真正實現對研究項目的倫理監(jiān)管[10]。經調查，機構倫理委員會工作中存在下列問題：無SOP或未能遵循SOP，流于形式，游走批準，不少會議記錄不符合要求，往往用非專業(yè)語言表達專業(yè)問題；科研方案的科學性、研究者的資格、試驗的設備、多中心質控、數據管理等試驗方案審查不全面；知情同意書內容審查不全面，往往有風險無權益；過程審查不到位，修改后反饋意見、年度審查不夠及試驗過程和再審查缺如。

2.4 對倫理的認識不足

一項研究顯示，在生命倫理學的一些基本概念的了解上，比如對生命倫理學不傷害原則的了解，正確率為78.33%；對生命倫理學基本范疇的審慎的認識，正確率只有61.67%；尤其是在生命倫理學基本范疇的權利選擇中，選擇醫(yī)生權利的占到51.67%，大大超過了選擇患者權利的41.67%。說明對生命倫理學的一些問題及基本原則的認識上是存在偏差的[11]。

在我國，倫理之所以引起了大家的廣泛重視，一個重要的原因就是國外期刊對于倫理審查的要求，以前我國不重視倫理審查，許多研究人員都遭遇過在國際專業(yè)學術期刊發(fā)表論文時，因為缺少倫理審查程序而被拒絕的尷尬。人們對于倫理只是一種被動需求，并沒有引起足夠的重視，沒有相關需求的人不會主動關心倫理，這就在一定程度上造成公眾對于倫理的認識十分有限，更不用說將倫理的理念、原則貫徹于研究和醫(yī)學實踐中了。

3 倫理辯護對轉化醫(yī)學的有效支撐

生命科學回答能夠做什么，倫理辯護解決可以做什么。雖說科學研究與倫理道德是一對相互沖擊的矛盾，但兩者在總體上又是一致的，共同決定著科學進步與社會前進的步伐?？蒲械拿恳淮沃卮筮M步必然會對倫理道德提出更高的要求，而倫理道德的高標準又指引著科學研究朝著正確的方向邁進，兩者相輔相成。

3.1 倫理辯護對轉化醫(yī)學研究的規(guī)范作用

沒有規(guī)矩不成方圓。生命倫理學通過一系列規(guī)則、制度和程序來規(guī)范科學研究的行為，明確應該做哪些、怎么做，維系了整個人類的道德價值體系。在倫理的規(guī)范框架下，轉化醫(yī)學研究才可以有的放矢。倫理的規(guī)范既是對受試者的有效保護，也是對研究人員的有力支持。

3.2 倫理辯護對轉化醫(yī)學研究的引導作用

不管科技多么強大，它都必須受倫理的引導。作為意識形態(tài)，倫理道德對轉化醫(yī)學研究的發(fā)展具有方向性意義。任何一項人類的科技發(fā)現或發(fā)明，是否能加以應用和推行，首先要衡量其對人類生存和社會長期發(fā)展的利弊，倫理辯護的意義就在于此，能夠給予轉化醫(yī)學研究理性指導，引導其向著正確的方向發(fā)展，更好地為人類造福。

3.3 倫理辯護對轉化醫(yī)學研究的促進作用

現代醫(yī)學科學具有兩個主要支撐點：醫(yī)學人文精神及醫(yī)學診療技術。沒有了人文精神，醫(yī)學就失去了靈魂；沒有了臨床診療新技術，醫(yī)學就失去了軀干。

我們認為，醫(yī)學倫理是對人類行為的規(guī)則或準則進行分析，能夠彌補單純的生命科學理性的不足，一方面，能解決轉化醫(yī)學研究中由于不同價值沖突引起的倫理道德難題，另一方面，不斷出現的倫理道德難題也為轉化醫(yī)學研究注入新的活力，從而不斷促進創(chuàng)新發(fā)展。

4 轉化醫(yī)學中開展倫理辯護的相關政策建議

4.1 進一步完善倫理監(jiān)管的體系

倫理監(jiān)管是一個涉及多機構、多部門的系統(tǒng)性工作，不僅需要中央和地方政府機關完善相關法律法規(guī)、健全制度，還需要各級專業(yè)團體發(fā)揮專長，統(tǒng)一審查規(guī)范、建立評估體系，需要大學及研究院所、醫(yī)療單位積極配合，規(guī)范操作、加強自律。只有充分加強各方的協(xié)作配合和溝通交流，才能切實有效地提高倫理監(jiān)管的效能，及時發(fā)現存在的差距和解決相應的問題，進而不斷完善整個組織監(jiān)管體系，促進生命倫理良性運行機制的形成。上海是我國開展生命倫理研究和實踐最早的城市，政府在倫理建設中扮演著規(guī)劃、引導、服務與監(jiān)管者的重要角色，任重而道遠。

4.2 進一步發(fā)揮機構倫理委員會的功效

機構倫理委員會作為受試者權利得到尊重和保護的重要環(huán)節(jié)，在規(guī)范生命倫理學的有序發(fā)展和醫(yī)學臨床實踐中，發(fā)揮著獨特而無可替代的中心作用，是知情同意原則和有利無傷原則得以堅持、受試者利益得以有效保護的關鍵。因此，倫理委員會要不斷加強能力建設，要根據相關法規(guī)要求，建立規(guī)范的倫理審查規(guī)則，不斷完善機構倫理委員會的工作制度和標準操作程序；進一步完善倫理委員會的功能與日常管理，尤其應重點完善研究倫理的審核，包括知情同意書的審核、跟蹤審核、嚴重不良事件的審核，所有審核的資料應有良好的記錄和檔案管理；營造把受試者安全和權益放在首位的文化氛圍，對醫(yī)務人員開展醫(yī)學倫理咨詢與幫助，以使醫(yī)務人員掌握生命倫理的原則和相關的法規(guī)要求，逐步擴大機構倫理委員會的社會影響力。特別需要堅持倫理委員會的獨立性，有效發(fā)揮倫理委員會的功效，著力推進社會公眾參與機制，更好地發(fā)揮倫理委員會的作用。

4.3 進一步加大倫理培訓的力度

定期、持續(xù)、規(guī)范的倫理知識培訓對于全面提高研究者和倫理委員會成員的專業(yè)化水平，有著至關重要的作用。對不同人群開展分層、分類的倫理培訓將有利于倫理更好地發(fā)展，加強對單位領導干部的倫理培訓以提高領導層對倫理工作的重視與支持；加強對倫理委員會委員與秘書的培訓以提升倫理審核與咨詢服務的水平，起到有效“把關”的作用；加強對研究者及醫(yī)務人員的培訓以豐富其倫理知識，增強其保護受試者的意識，規(guī)范臨床科研及日常工作行為；加強對公眾的培訓以普及倫理知識，取得社會對于科學研究的理解、監(jiān)督及配合，這就能夠將外在的壓力逐步轉變?yōu)閮仍诘尿寗恿Γ瑥亩嵘芰?，促使我國生命科學研究走上良性發(fā)展的軌道。

4.4 進一步加強研究人員的道德修養(yǎng)

揭示人類生命運動的本質和基本規(guī)律是醫(yī)學科研的基本任務，要不斷認識和根治疑難疾患，這不僅需要轉化醫(yī)學研究人員的聰明才智，更需要研究人員具備崇高的醫(yī)學科研道德。良好的道德意識和道德行為是保證轉化醫(yī)學研究順利進行的充分必要條件和前提。因此，在轉化醫(yī)學研究中，一定要強化研究人員的倫理道德修養(yǎng)、加強科研自律，提升生命科技的社會公信力，具有十分重要的現實意義。正如愛因斯坦所說：“如果你們想你們一生的工作有益于人類，那么，你們只懂得應用科學本身是不夠的。關心人的本身，應當始終成為一切技術上奮斗的主要目標——用于保證我們科學思想的成果會造福于人類，而不致成為禍害” 。

[1] 李會一, 張勘, 徐增光. 轉化醫(yī)學研究的有效組織與創(chuàng)新管理[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2011, 273(3): 166-167.

[2] Woolf SH. The meaning of translational research and why it matters[J]. JAMA, 2008, 299(2): 211-213.

[3] van der Meel R, Gallagher WM, Oliveira S, et al. Recent advances in molecular imaging biomarkers in cancer:application of bench to bedside technologies[J]. Drug Discov Today, 2010, 15(3-4): 102-114.

[4] 張緒斌, 王丁, 楊博貴, 等. 干細胞研究的理論與實驗[J].中國臨床康復, 2006, 10(21): 126-131.

[5] 陳發(fā)明, 金巖, 施松濤, 等. 轉化醫(yī)學: 十年回顧與展望[J]. 實用口腔醫(yī)學雜志, 2011, 27(1): 5-11.

[6] 王敏, 劉妮波, 張燕舞, 等. 從文獻分析角度聚焦國際轉化醫(yī)學研究發(fā)展及現狀[J]. 基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學, 2011,31(10): 1168-1175.

[7] 李娌, 張艷萍, 魏玉萍, 等. 淺析醫(yī)學臨床研究中知情同意存在的問題和如何保護受試者的知情同意權[J]. 中華醫(yī)學科研管理雜志, 2011, 24(5): 298-300.

[8] 李嵐, 王形, 薛迪, 等. 上海市部分公立醫(yī)院涉及人體醫(yī)學研究項目知情同意過程分析[J]. 中國衛(wèi)生資料, 2010,13(5): 222-224.

[9] 霍臨明, 劉冰. 重視醫(yī)學研究中的倫理學問題[J]. 中華病理學雜志, 2005, 34(1): 27.

[10] 胡林英. 對倫理審查委員會(IRB)監(jiān)管體制的分析與思考[J]. 中國醫(yī)學倫理學, 2006, 19(2): 17.

[11] 潘華峰, 任金玲, 朱靜, 等. 科學發(fā)展觀視域下的現代醫(yī)學技術倫理問題調查與研究[J]. 中國醫(yī)學倫理學, 2008,21(6): 146-147.