金其林

(上海市楊浦區(qū)衛(wèi)生局 上海 200090)

老齡化是世界人口發(fā)展的普遍趨勢，預(yù)計到2050年，世界老年人將占總?cè)丝诘?.2%。第六次人口普查結(jié)果顯示[1]，全國65歲及以上人口占總?cè)丝诘?.9%；上海市65歲及以上人口占10.1%；楊浦區(qū)65歲及以上人口13.3%。人口老齡化形勢嚴(yán)峻，且高齡、純老、孤老、貧困老人的比例在上升。如何應(yīng)對中國“未富先老”的養(yǎng)老問題，政府提出了“9073”的養(yǎng)老策略：即居家養(yǎng)老90.0%、社區(qū)養(yǎng)老7.0%、機構(gòu)養(yǎng)老3.0%。為此，楊浦區(qū)借鑒日本的經(jīng)驗和理念[2-3]，開展了老年人介護式居家護理模式的實證研究，創(chuàng)立了“三合一”介護式居家護理楊浦模式，為國內(nèi)提供了可操作性范例。

1 介護式居家護理楊浦模式

1.1 介護概念

介護是指對人的日常生活與健康的護助及照顧，它包含了自立生活的支援、基本人權(quán)的尊重、獲取健康和正常的日常生活及自我價值實現(xiàn)的援助等[4]。

1.2 介護式居家護理需求調(diào)查

選取區(qū)域內(nèi)平?jīng)鼋值览夏耆藶檎{(diào)查對象，共發(fā)放有效問卷3 226份，其中2 034份贊同居家護理，贊同率為63.1%。贊同人群中，男912人，占44.8%；女1 122人，占55.2%。60歲～70歲有935人，占45.9%；71歲～79歲有697人，占34.1%；80歲以上有406人，占19.9%。贊同人群中，需他人部分幫助占5.5%，完全需要他人幫助占3.8%。

1.3 服務(wù)模式

1.3.1 居家醫(yī)療護理組

選取區(qū)域內(nèi)某公立老年護理醫(yī)院為老年人提供介護式居家護理服務(wù)。老年護理院建立由業(yè)務(wù)管理、醫(yī)生、護士、護工等成員組成的居家醫(yī)療護理組，按照執(zhí)業(yè)許可、家庭病床設(shè)置的要求和標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)生與護士對服務(wù)對象進行老年人居家護理評估，符合標(biāo)準(zhǔn)即建立居家護理家庭病床。

1.3.2 “三合一”服務(wù)

①醫(yī)療護士每周上門1～2次，為居家老人提供專業(yè)護理、心理和人文關(guān)懷服務(wù)；②專業(yè)護士通過示范帶教，培訓(xùn)護工、家屬、子女或志愿者，經(jīng)過培訓(xùn)并取得合格證書，成為“介護員”，這些介護員既能掌握和運用12項基本醫(yī)療護理技能，又能對老人進行生活照顧；③專業(yè)護士或介護員護理老人的同時，發(fā)現(xiàn)和鼓勵老人發(fā)揮自身的殘存功能，使老人樹立生活的自信心，從而獲得健康的生活感受。

這種專業(yè)護士+介護員+發(fā)揮老人自我管理能力的“三合一”居家護理模式，即是楊浦區(qū)獨特的“介護式居家護理模式（楊浦模式）”。

2 “三合一”居家護理模式效果評價

2.1 節(jié)約費用

在實證研究期間，為125名老人提供了介護式居家護理，培養(yǎng)了125名“介護員”，人均服務(wù)96天，人均日費用20.29元；同期住院老人平均住院82.5天，人均日費用98.59元。居家人均日費用僅為住院的20.6%，總費用之比為23.9%。

2.2 減輕負(fù)擔(dān)

通過居家護理減輕了機構(gòu)護理的壓力，減少了政府投資建造護理院的壓力，節(jié)約了醫(yī)療保險費用，同時減輕了個人支付負(fù)擔(dān)。

2.3 親情回歸

通過介護式居家護理服務(wù)，老人的床單元整潔有序，體味得到有效驅(qū)除，老人精神狀態(tài)變好，自信增強。家人樂于接近老人盡孝，被服務(wù)老人及其家庭滿意度達100.0%。

2.4 成本核定

“楊浦模式”實證研究中，居家護理和培訓(xùn)費用全部由護理院免費提供。具體測算出每次居家醫(yī)療護理服務(wù)1 h，約花費50～100元的人力成本，為上海市醫(yī)保部門制定老年人居家護理定價提供了科學(xué)依據(jù)。

2.5 成果應(yīng)用

2012年楊浦區(qū)政府把此項服務(wù)列入了政府實事，撥款40萬元，由各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心免費為600戶老人提供服務(wù)。2013年服務(wù)延伸至全區(qū)50余家養(yǎng)老院。該成果為全市推開的老年人居家護理服務(wù)及其定價提供了借鑒。

3 問題與討論

3.1 老年護理保險制度有待建立

居家護理還沒有列入國家和本市醫(yī)療保險支付的范圍，“楊浦模式”實施中，研究測出每次居家服務(wù)1 h，費用為50～100元的價格，政府要把老年居家護理納入醫(yī)療保險體系，制定標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)定價，嚴(yán)格進行評估和費用分擔(dān)。建立居家護理獎勵制度，制定獎勵居家養(yǎng)老補貼政策，拉開居家與護理院費用的保銷比例差距。鼓勵居家護理和養(yǎng)老，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕政府、社會和個人負(fù)擔(dān)。日本《介護保險法》保障了老年人的護理需求，參保老人護理費自負(fù)10.0%，90.0%的費用由中央財政和地方財政共同承擔(dān)一半，護理保險基金承擔(dān)一半[5]。

3.2 居家護理標(biāo)準(zhǔn)與評估制度有待建立

目前國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，使許多具備居家養(yǎng)老或居家護理條件的老人住進了養(yǎng)老院或護理院，長期占用公共床位資源，家庭和子女不用擔(dān)負(fù)居家護理的責(zé)任和社會道德，導(dǎo)致不具備居家護理條件的老人住不進護理院。建立護理等級評價和需求評估標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任范圍和服務(wù)內(nèi)容，確立服務(wù)規(guī)范，研究制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。日本介護等級分為“需要支援”、“需要介護1～5級”，級別與介護的時間和內(nèi)容成正比。其中“需要支援”為極輕型，采用家訪介護，服務(wù)人員定期家訪，幫助洗澡、料理家務(wù)、身體檢查、營養(yǎng)指導(dǎo)、進行身體機能恢復(fù)運動等；“需要介護1～3級”的老人，在短期介護機構(gòu)內(nèi)進行介護，待功能狀況有所改善，日常活動能力恢復(fù)后回家；“需要介護4～5級”的老人，住在養(yǎng)老院、介護病房等介護機構(gòu)[2]。這些經(jīng)驗和做法值得借鑒。

3.3 居家護理人力資源有待開發(fā)

介護式居家護理服務(wù)，需要大量的專業(yè)護理人員，目前由于公立護理機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制的限制，已經(jīng)很難承受居家護理的工作量。解決上門護理的人力資源，可聘用即將或剛退休的護士。她們護理技術(shù)功底深，有豐富的溝通經(jīng)驗，搭配“介護員”組成居家護理團隊，開展居家護理工作，這也符合專家提出的“生產(chǎn)性老齡化社會是未來發(fā)展夢想基礎(chǔ)”的觀點[6]。近期目標(biāo)：可以依托老年護理院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護理師資[7-8]，積極開展社區(qū)介護工作人員的培養(yǎng)；社區(qū)護士師資進入社區(qū)和家庭，廣泛開展家庭人員、護工和志愿者護理老人的技能培訓(xùn)，使為老服務(wù)者都能掌握基本的醫(yī)療護理技能，成為合格的“介護員”；遠(yuǎn)期目標(biāo)：建立職業(yè)化的介護員隊伍，既是老齡化社會的需要，也能造就一種新的職業(yè)。

參考文獻

[1]上海市統(tǒng)計局. 上海市2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報[EB/OL]. [2013-07-01]. http://wenku.baidu.com/view/4734d8d780eb6294dd886c2f.html.

[2]劉雪琴. 日本老年介護介紹[J]. 中國護理管理, 2005, 5(3):54-55.

[3]石瑞君, 孫麗娜. 日本老年護理見聞及對我國老年護理發(fā)展的思考[J]. 護理學(xué)報, 2009, 16(19): 26-28.

[4]馬強. 老年介護簡明讀本[M]. 上海: 復(fù)旦大學(xué)出版社,2012: 2-15．

[5]王海蓉. 日本老年介護保險與護理服務(wù)介紹[J]. 中國護理管理, 2010, 10(1): 77-78

[6]任遠(yuǎn). 生產(chǎn)性老齡化社會是未來發(fā)展夢想的基礎(chǔ)[N]. 新聞晚報, 2013-06-01(4).

[7]周萍. 中國介護事業(yè)發(fā)展中護理人員的作用[J]. 護士進修雜志, 2007, 22(14): 1262-1264.

[8]王峰. 日本介護培養(yǎng)與服務(wù)體系對我國老年介護事業(yè)發(fā)展的啟發(fā)[J]. 護理學(xué)報, 2011, 17(8): 24-26．