陳 誠，汪亮超

（安徽大學(xué) 管理學(xué)院，安徽 合肥 230601）

1 合肥市醫(yī)保復(fù)合支付方式運行現(xiàn)狀

合肥市自2009年醫(yī)改以來，不斷完善復(fù)合支付方式.在醫(yī)保基金收支預(yù)算管理上實行總額預(yù)付制，建立醫(yī)療保險對醫(yī)療費用增長的制約機制.在總額預(yù)付制的基礎(chǔ)上，結(jié)合普通病門診開展按人頭付費，住院、門診大病則實行按病種付費.同時，根據(jù)分級醫(yī)療制度，在一級和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實行以人頭付費為主，在二、三級醫(yī)療機構(gòu)實行以按病種付費為主的付費方式，并對不同級別醫(yī)療機構(gòu)分別確定支付比例.在復(fù)合支付制度下，居民醫(yī)療費用上漲得到有效控制.

1.1 醫(yī)保費用控制上實行總額預(yù)付制

1.1.1 全年度醫(yī)療費用實行“總額預(yù)付制”.為準確測算本年度醫(yī)療費用的總額，合肥市對門診療費基金按照定點醫(yī)療機構(gòu)上一年度門診人次乘以一般診療費的人均報銷標準測算；住院統(tǒng)籌基金，則結(jié)合住院人次、次均住院費用和實際補償比來測算.在綜合門診與住院基金的測算之和基礎(chǔ)之上，制定本年度醫(yī)療保險基金預(yù)付總額，并根據(jù)測算結(jié)果逐步分解到定點醫(yī)療機構(gòu).為保證總額預(yù)付真正發(fā)揮效果，對基金實行按月支付、年終決算、超值不補、節(jié)余獎勵的方法.與此同時，規(guī)定了統(tǒng)籌基金最高支付限額和分段支付比例.

1.1.2 對一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采用“以人頭付費為基礎(chǔ)的總額預(yù)付制”.根據(jù)對全市23家定點醫(yī)院、76家定點藥店、360家參保單位的資料分析，全市大多數(shù)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和一級醫(yī)療機構(gòu)享受醫(yī)療服務(wù)，且內(nèi)容僅限于門急診和康復(fù)治療.由于服務(wù)范圍具有一定的區(qū)域性，服務(wù)對象相對固定，就診人頭相對穩(wěn)定[1].

1.1.3 對二級及以上的醫(yī)療機構(gòu)實行“總額控制，按月支付、年終決算、定期考核”的辦法.由于二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)備齊全、醫(yī)療技術(shù)精湛，是很多大病重病患者的首選，在對這些醫(yī)療機構(gòu)實行總額預(yù)付，一是保障醫(yī)療機構(gòu)的費用，讓患者能夠享受到較高的服務(wù)；二是增強醫(yī)療就夠的節(jié)約意識，減少開大處方、亂檢查的現(xiàn)象，降低患者的醫(yī)藥負擔.

1.2 總額預(yù)付制下的按人頭付費和按病種付費

1.2.1 普通病門診醫(yī)療費用的結(jié)算，實行按人頭付費.這種付費方式是參保人員在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，首先由其個人當年帳戶支付，個人當年帳戶支付不足時，由單位和個人共同承擔.在統(tǒng)籌基金起付標準以上，封頂線以下的部分，個人承擔的比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別制定不同的起付標準以及個人承擔的比例.

1.2.2 住院及大病門診的費用結(jié)算，實行按病種付費.這種結(jié)算模式是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)院診斷病人病種的標準償付費用進行定額撥付[2].合肥市通過測算同級同類醫(yī)療機構(gòu)以同樣技術(shù)診療同一種病的平均成本，實行總額‘打包’預(yù)付.測算單病種的價格標準，結(jié)合三級醫(yī)療體系，根據(jù)不同的醫(yī)療機構(gòu)的級別，設(shè)置不同的住院起付標準，引導(dǎo)分級診療.同時，建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的績效考核體系.建立績效考核體系，量化醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的考核指標.考核結(jié)果與醫(yī)院財政補助、院長收入、獎懲和醫(yī)院總體工資水平等掛鉤.

2 醫(yī)療費用控制情況

2011年，合肥市醫(yī)療保障實現(xiàn)全覆蓋，全市城鎮(zhèn)職工參保105.91萬人，城鎮(zhèn)居民參保124.02萬人.2010年9月~2011年6月與上年同期相比,患者次均門診費、次均門診藥品費、次均住院費、次均住院藥品費、每床住院日均費分別下降了39.32%、44.00%、38.21%、55.19%和35.41%.推行了單病種結(jié)算付費方式后，患者的自付比例由平均55%降到25~40%.城鄉(xiāng)居民就醫(yī)更加方便，就醫(yī)費用支出明顯減少.

下面以合肥市某三甲醫(yī)院2009年7月—2011年6月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險23298 名參保者的總醫(yī)療費用、自付費用及費用統(tǒng)籌等相關(guān)信息資料為例，以半年為周期，選擇了醫(yī)療保險支付方式調(diào)整前后相對應(yīng)的各上、下半年的數(shù)據(jù)進行兩兩對比，并進行統(tǒng)計學(xué)分析.

表1 某三甲醫(yī)院2009年7月—2011年6月醫(yī)療費用及人頭、人次統(tǒng)計

根據(jù)上表的數(shù)據(jù)可以得出，總額預(yù)付費用控制下，醫(yī)療均費呈上升的趨勢，但是并不明顯，醫(yī)療費用支出總額控制得力，醫(yī)療費用上漲勢頭得到遏制.2009年下半年到2011年上半年病人自付比例分別為40.08%、41.89%、39.14%、39.86%；從2009年下半年到2011年上半年，該院住院病人人次人頭比為 1.43、1.41、1.33、1.33.可以得出隨著復(fù)合制的實行，參保者的自付比例、人次人頭比呈下降的趨勢.

3 問題

隨著醫(yī)保付費方式改革的不斷深入，合肥市逐步形成了總額預(yù)付制下的人頭付費與病種付費相結(jié)合的支付模式，該模式運行一年來，雖然有效地遏制醫(yī)療機構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費等弊端，但是復(fù)合支付方式運行過程中仍然存在著諸多問題.醫(yī)保中的各種矛盾也日漸突顯.

3.1 高住院率、低自費藥承擔比例，導(dǎo)致醫(yī)保基金面臨巨大壓力

在現(xiàn)行的醫(yī)保付費方式下，合肥市規(guī)定一級、二級、三級醫(yī)院的起付標準分別為200、400、600元，一年內(nèi)第二次住院遞減，第三次住院免去門檻費.較低的起付標準很難限制患者的住院行為，其次，由于門診費用不能報銷，參保病人只需支付較低的門檻費便可住院，應(yīng)此更傾向于住院，造成小病住院的現(xiàn)象，導(dǎo)致合肥市的平均住院率為20%，比正常值的8%高出12%.此外，在復(fù)合支付的過程中，乙類藥品納入醫(yī)保報銷范圍，導(dǎo)致個人自費藥承擔比例為19%，嚴重低出正常值的30%.由于住院率居高不下、自費率低，加上大病救助費用等的開支，合肥市醫(yī)保基金面臨的巨大的壓力.

3.2 醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為和服務(wù)質(zhì)量的下降，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張

在醫(yī)保復(fù)合支付體系運行過程中，醫(yī)療機構(gòu)違背公益性原則，一是鼓勵醫(yī)療費收入與醫(yī)務(wù)人員的收入掛鉤.在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，醫(yī)務(wù)人員降低“門檻費”，以獲取更多的人頭，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無病住院”的現(xiàn)象.二是大處方、亂檢查現(xiàn)象時有發(fā)生.三是勸導(dǎo)病人提前出院或推諉病人、拒收重病患者，在按病種費用的過程中，當定額滿了，醫(yī)療機構(gòu)便要求病人未愈出院，對于重病患者，醫(yī)療機構(gòu)出于自身利益考慮拒收重癥病人.由于醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范行為和服務(wù)質(zhì)量的下降，造成醫(yī)療費的上漲，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生.

3.3 醫(yī)療機構(gòu)惡性競爭，道德風(fēng)險時有發(fā)生

在社會醫(yī)療保險中，道德風(fēng)險是指由于社會醫(yī)療保險的提供，醫(yī)療服務(wù)的提供方和需求方利用信息優(yōu)勢所采取的導(dǎo)致社會醫(yī)療保險費用不合理增長的機會主義行為.醫(yī)療機構(gòu)為了能在同行業(yè)的競爭中取得優(yōu)勢，獲得更大的經(jīng)濟效益，開展搞惡性競爭.個別醫(yī)療機構(gòu)不僅降低醫(yī)療門檻，接受不符合條件的患者住院還利用不正當手段吸引參?；颊呷朐?醫(yī)務(wù)人員通過與患者“勾結(jié)”，開假處方、增開藥量；與參保患者互相串通，以利益誘導(dǎo)患者選擇住院，通過“這些不正當手段，出現(xiàn)患者住院不花錢，反而還可以賺錢的現(xiàn)象.

3.4 醫(yī)療信息溝通不暢，監(jiān)管力量不足

在現(xiàn)行醫(yī)保付費制度運行的過程中，由于全市醫(yī)療信息系統(tǒng)滯后，無統(tǒng)一的對賬系統(tǒng)，無出、入院標準，無明細稽核標準，沒有建立完善的居民健康檔案，缺乏健全的信息共享平臺.與此同時，無論實行的按人頭付費，還是病種付費方式，醫(yī)療付費價格均是以定點醫(yī)療機構(gòu)定價為主導(dǎo)，醫(yī)療保險經(jīng)辦監(jiān)管難度加大，且缺乏醫(yī)保專業(yè)人才，不能對醫(yī)院診療水平、治療項目、費用及病歷查閱等進行準確把握；監(jiān)管隊伍力量薄弱，對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為難以查證，處罰難以落實.

4 對策建議

結(jié)合醫(yī)療保險制度探索復(fù)合醫(yī)療保險付費方式.要從實際出發(fā)，積極探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善醫(yī)療保險基金支付辦法[3].

4.1 加強費用總額測算，合理制定統(tǒng)籌基金起付標準

科學(xué)合理的確定統(tǒng)籌基金起付標準，應(yīng)加強對付費總額的測算.由于參保人員住院時的醫(yī)療費用主要由統(tǒng)籌基金支付，因此準確做好醫(yī)療保險基金的總額測算，使支付方式成為醫(yī)療資源配置和各方利益調(diào)整的杠桿，成為總額預(yù)算實施和平衡的砝碼[4].首先加強醫(yī)?；鹗罩У墓芾?，讓基金用途透明化，結(jié)合復(fù)合支付方式的現(xiàn)狀，合理安排基金支出；其次按照基金總額，確定人頭付費和病種付費的總額預(yù)付指標，再次根據(jù)分級醫(yī)療體系結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，明確在結(jié)算周期內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的總額預(yù)付標準.

4.2 加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，實現(xiàn)復(fù)合支付方式的正常運行

針對現(xiàn)階段的分級醫(yī)療體制，為有效實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，可實行對醫(yī)療機構(gòu)分類管理，保障復(fù)合醫(yī)保付費方式在不同級別醫(yī)院的正常運行.在實行以人頭付費為主要付費方式的醫(yī)療機構(gòu)中，必須明確基本醫(yī)療服務(wù)包的費用，保障醫(yī)?；颊呦硎芑踞t(yī)療服務(wù)的權(quán)利，落實定點醫(yī)療機構(gòu)的責任.在以病種付費為主的醫(yī)療機構(gòu)中，對住院及門診大病醫(yī)療費用的支付，可優(yōu)先選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病[5].

4.3 加快醫(yī)療信息化建設(shè)

構(gòu)建醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，構(gòu)建醫(yī)保信息化監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)，促成醫(yī)保信息資源的共享.確定醫(yī)?；酥笜梭w系，實現(xiàn)對醫(yī)保信息傳輸與檢測的時效性，實現(xiàn)監(jiān)管的科學(xué)化、現(xiàn)代化.建立居民健康檔案，建立規(guī)范的電子檔案，實現(xiàn)對居民健康的動態(tài)掌握，提高治療的效率.

4.4 建立完善的績效考核體系

建立完善的績效考核體系，有利于充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性.第一建立醫(yī)療機構(gòu)的費用監(jiān)控體系，明確質(zhì)量考核指標，實行超支不補、結(jié)余獎勵，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)合理控制醫(yī)療費用.第二建立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)考核體系，積極采用滿意度調(diào)查、醫(yī)療服務(wù)評議等方式，完善完善監(jiān)管考核評價辦法.

〔1〕王保真,林楓,錢小山,等.鎮(zhèn)江、東莞醫(yī)療保險費用支付方式特點淺析 [J].社會保障問題研究（2005）——養(yǎng)老基金管理與生活質(zhì)量國際論壇論文集，2005.

〔2〕勞動和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心.基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法實用指南[M].北京:中國財政經(jīng)濟出版社，2001.

〔3〕梁春賢.我國醫(yī)療保險費用支付方式問題的探討[J].財政研究，2007(8).

〔4〕黃曉光.江蘇省定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式現(xiàn)狀研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011（12）.

〔5〕門診看病有望按人頭付費.人民網(wǎng)，24小時滾動新聞,2011.