謝麗英 陳麗紅 潘建英 姚芳 陸海燕 諸慧琴

（上海市青浦區(qū)練塘鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201715）

中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters, PICC)是指從外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導(dǎo)管。從肘部或上臂的表淺靜脈置入，然后沿著靜脈的走向前行，導(dǎo)管最終被送到接近心臟的大血管處。PICC具有長期、安全、無痛的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床、尤其適用于長期靜脈治療及輸注高滲性、有刺激性藥物的患者。許多患者在化療間歇期需帶PICC出院，出院后的導(dǎo)管維護(hù)效果直接影響到PICC的使用壽命，乃至患者的治療效果，以及安全性[1-3]。因此出院后的管道護(hù)理顯得尤為重要?，F(xiàn)就居家患者PICC管路維護(hù)作綜述。

1 社區(qū)PICC管路維護(hù)門診和人員配置

1.1 開設(shè)PICC門診

關(guān)于PICC門診的設(shè)置地點(diǎn)，要求有獨(dú)立診室、環(huán)境整潔、布局合理，設(shè)立在靜脈輸液區(qū)附近更合適，可根據(jù)置管患者量和護(hù)士的人力酌情安排開診時(shí)間[4]。范愛飛等[5]認(rèn)為，PICC護(hù)理門診要求診室光線充足、通風(fēng)良好、設(shè)施齊備，可參照門診手術(shù)室與換藥室的要求進(jìn)行布局，嚴(yán)格做好物品與空氣的消毒隔離，預(yù)防感染。

1.2 人員培訓(xùn)

宋葵等[6]提出，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行PICC穿刺操作和導(dǎo)管的日常維護(hù)是護(hù)理工作發(fā)展的需求。PICC穿刺操作應(yīng)由取得PICC資格的專職護(hù)士進(jìn)行，對更換敷料的護(hù)士進(jìn)行專題培訓(xùn)并考核。經(jīng)過PICC專門培訓(xùn)和長期臨床訓(xùn)練的護(hù)士，能有效評估管路相關(guān)并發(fā)癥的早期癥狀并及時(shí)、正確處置[7]。取得PICC證書的護(hù)士對穿刺部位并發(fā)癥的護(hù)理能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無證書的護(hù)士。張莉等[9]研究結(jié)果顯示，由專人進(jìn)行PICC維護(hù)對降低并發(fā)癥發(fā)生、提高患者滿意度方面明顯優(yōu)于多人輪流護(hù)理。對PICC護(hù)士進(jìn)行多學(xué)科相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，有助于增強(qiáng)專業(yè)護(hù)理技能，是提高PICC護(hù)理質(zhì)量、減少PICC并發(fā)癥發(fā)生的必要措施[10]。

2 社區(qū)PICC管路維護(hù)形式

社區(qū)患者PICC管路維護(hù)可選擇附近醫(yī)院PICC門診、就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、私人診所、家庭護(hù)士上門服務(wù)等[11]。趙力群等[7]的調(diào)查結(jié)果顯示：居家患者PICC管路維護(hù)主要有兩種方法，去周邊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者回穿刺的醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)。

3 社區(qū)PICC維護(hù)內(nèi)容和時(shí)間

主要是局部消毒、更換接頭、沖洗導(dǎo)管、更換敷料及健康教育等，每周1次，以延長PICC的使用壽命，預(yù)防置管并發(fā)癥的發(fā)生，保證治療效果[12]。

3.1 健康教育

對PICC置管患者健康教育很重要，包括為每位患者發(fā)放維護(hù)手冊，并在維護(hù)時(shí)給予強(qiáng)化教育。強(qiáng)調(diào)避免持重鍛煉、盆浴、泡??；每7 d對導(dǎo)管維護(hù)1次；教會(huì)患者觀察異常情況，知道什么時(shí)候要來醫(yī)院處理等[13]。廖小玲等[14]通過實(shí)施規(guī)范化健康教育，鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理，有效減少了留置PICC管路并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 心理護(hù)理

趙力群等[7]調(diào)查顯示：患者出院后管路維護(hù)的依從性下降。通過護(hù)士主動(dòng)服務(wù)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，可減輕患者的焦慮、恐懼心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，促使患者定期主動(dòng)進(jìn)行管路維護(hù)。還可組織居家PICC患者相互交流，經(jīng)驗(yàn)分享，互相督促，對提高居家PICC患者管路維護(hù)的依從性起到很好的效果[15]。

3.3 帶管期間生活護(hù)理

帶管期間洗臉、看報(bào)紙、進(jìn)餐等日?；顒?dòng)可照常進(jìn)行，但需保持導(dǎo)管處清潔干燥，避免做反復(fù)彎曲手臂的動(dòng)作；每7 d管路維護(hù)1次并做好記錄，保護(hù)好導(dǎo)管外露部分，以免損傷導(dǎo)管或?qū)?dǎo)管拉出體外[8]；患者沐浴時(shí)，用保鮮膜將置管側(cè)肢體纏繞2～3周將導(dǎo)管包裹嚴(yán)密，用保鮮膜包裹范圍要超過貼膜上下邊界10 cm以防進(jìn)水，只能淋浴。浴后檢查敷料有無浸濕，如有浸濕立即更換敷料[16]。

4 預(yù)防居家PICC的并發(fā)癥

對于帶管出院的居家患者，PICC維護(hù)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致很多并發(fā)癥：管路堵塞（最常見）、感染、移位、脫出、靜脈血栓形成等[17]。周勝蘭等對12例出院帶PICC患者社區(qū)維護(hù)研究顯示：除1例因洗浴不當(dāng)致局部感染外，均未發(fā)生導(dǎo)管堵塞、脫落、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥，社區(qū)PICC管路維護(hù)是安全可行的。臨床護(hù)理人員在患者行PICC穿刺前的評估、健康宣教和置管后的維護(hù)對預(yù)防置管并發(fā)癥具有重要意義[18]。

5 影響居家PICC管路維護(hù)的因素

5.1 醫(yī)院方面

目前大多數(shù)醫(yī)院沒有PICC?？崎T診，因此該項(xiàng)護(hù)理尚未全面開展，也不是患者周圍所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都有能力提供相關(guān)護(hù)理[19]。喬美珍等[20]研究顯示，目前PICC護(hù)理門診主要集中在大醫(yī)院，而需要PICC維護(hù)的患者居住分散，地域分布不均，難以滿足患者需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏PICC維護(hù)專業(yè)護(hù)理人員，技術(shù)水平有限，阻礙該項(xiàng)工作在社區(qū)的開展。患者仍然需要到大醫(yī)院門診，對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的能力表示懷疑。

5.2 患者因素

趙力群等[7]采用自制問卷對108例社區(qū)居家PICC患者的管路維護(hù)情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：很少到醫(yī)院置管維護(hù)的患者占9.25%，偶爾去的占27.78%。分析其原因：經(jīng)濟(jì)問題占33.33%，病重?zé)o力占22.22%，7.40%的患者認(rèn)知度差。張金桃等[21]研究發(fā)現(xiàn)，患者及家屬對PICC置管存在不同程度的心理恐懼，擔(dān)心日常生活受到限制及因護(hù)理不當(dāng)致并發(fā)癥發(fā)生。吳冬冰等[22]研究結(jié)果顯示：影響患者導(dǎo)管維護(hù)依從性的因素有健康知識(shí)缺乏、經(jīng)濟(jì)原因、交通不便、年齡大、文化程度偏低等。

隨著PICC技術(shù)的開展，出院帶管患者日益增多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)PICC專科護(hù)理門診勢在必行[23]，而如何規(guī)范社區(qū)PICC管路維護(hù)工作的開展，有待我們進(jìn)一步探索。

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