秦利斌

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院財務(wù)處，河北 石家莊 050000)

成本管理是醫(yī)院財務(wù)管理的基礎(chǔ)，由成本核算、成本分析、成本控制等組成，可以全面、真實地反映醫(yī)院成本信息，強(qiáng)化成本意識，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績效管理水平。其中，成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，能夠為合理確定醫(yī)療服務(wù)價格、財政補(bǔ)償、完善基本醫(yī)療保險費用支付方式提供重要依據(jù)。全成本核算是近年被廣泛應(yīng)用的成本控制核算方法，指通過對醫(yī)院經(jīng)營活動中的支出(包括成本、各種費用、損失)進(jìn)行全過程、全范圍的監(jiān)督、控制，實現(xiàn)核算單位或核算項目經(jīng)濟(jì)效益最大化的過程。

1 全成本核算的內(nèi)容

1.1 全過程核算 對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的各個環(huán)節(jié)都要進(jìn)行成本核算，如藥品管理的全成本核算，包括針對采購環(huán)節(jié)、存儲環(huán)節(jié)、銷售環(huán)節(jié)的核算，缺一不可。

1.2 全范圍核算 對每一個環(huán)節(jié)的所有支出都要進(jìn)行監(jiān)督或控制，如藥品采購環(huán)節(jié)的成本核算包括進(jìn)貨購買價格、采購過程雜支費用、采購管理費用等，而不僅只包括進(jìn)貨購買價格。

1.3 管理費用分?jǐn)?按照全成本核算的概念，與醫(yī)療直接相關(guān)的機(jī)關(guān)和管理部門的管理費用，應(yīng)在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的各個環(huán)節(jié)分?jǐn)?，如藥品采購成本中要包含藥品管理行政機(jī)關(guān)的開支費用和藥品儲存、銷售相關(guān)的服務(wù)保障部門管理費用，均應(yīng)分?jǐn)偟剿幤凡少?、儲存和銷售成本中進(jìn)行核實。

2 績效管理與全成本核算結(jié)合應(yīng)用的意義

建立科學(xué)的財務(wù)分析和指標(biāo)，是醫(yī)院績效管理的重要內(nèi)容，把財務(wù)指標(biāo)的改善與績效改進(jìn)有機(jī)結(jié)合起來，是醫(yī)院績效管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營宗旨和服務(wù)目標(biāo)的戰(zhàn)略措施。

全成本核算的目的是通過細(xì)化到具體工作單元的核算方法，對技術(shù)成果、成本控制、職業(yè)道德、患者滿意率進(jìn)行量化，促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作人員不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，努力降低醫(yī)療成本，解決患者看病難、看病貴的矛盾，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。如將患者及家屬的滿意度考核作為綜合績效考核的項目之一，考核結(jié)果直接與醫(yī)療科室績效獎金掛鉤，促進(jìn)規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和禮儀，如實行首診負(fù)責(zé)制、微笑服務(wù)，改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，降低患者的投訴率，提高就診率和收治率，提升患者滿意度，同時實行全成本核算，提高醫(yī)務(wù)人員的節(jié)約意識，降低醫(yī)療設(shè)備和日常辦公設(shè)備的維修率，極大降低醫(yī)療成本，最大限度地創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益。

3 全成本核算與績效管理的實際應(yīng)用

進(jìn)行全成本核算及考核要遵循未耗資產(chǎn)不全部、直接列入當(dāng)期的原則，即考慮當(dāng)期成本與當(dāng)期收入配比，未完工的基本建設(shè)費用開支不能計入當(dāng)期支出；當(dāng)期購買的固定資產(chǎn)需要在多個會計期間為醫(yī)院創(chuàng)造收入，不能一次性直接計入當(dāng)期成本；福利生活性投入(如醫(yī)院職工宿舍支出、生活用房支出、幼兒園建設(shè)支出等)不應(yīng)計入成本或費用，而應(yīng)計入醫(yī)院利潤分配或?qū)ｍ椈饟芸钪?；利潤分配支出、捐贈支出、非醫(yī)療相關(guān)支出等不應(yīng)計入醫(yī)療成本核算。作為醫(yī)院成本管理的主體，從績效管理角度進(jìn)行全成本核算時，需要考慮以下考核指標(biāo)的應(yīng)用。

3.1 收益能力分析 醫(yī)院核算應(yīng)本著務(wù)實的原則，考慮到通過全成本核算，用成本收益率、凈資產(chǎn)收益率、收支結(jié)余指標(biāo)及收入收益率等來考核醫(yī)院是否贏利，通過這些財務(wù)效績指標(biāo)清楚了解醫(yī)院核算期間的收支情況，實現(xiàn)對醫(yī)院整體效益和收益能力的評價，以上相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)可以從收支報表中獲取，以反映醫(yī)院整體經(jīng)營效果，例如發(fā)現(xiàn)藥品支出占醫(yī)療費用成本的大部分比例，則應(yīng)降低藥品收入比例，并將各科室藥品收入與總收入的比例作為該科室績效考核的重要指標(biāo)。

3.2 發(fā)展能力分析 經(jīng)過一定時期的經(jīng)營，醫(yī)院的總資產(chǎn)、總負(fù)債與上一個時期相比是否發(fā)生良性變化，可以通過全成本核算，用凈資產(chǎn)、國有資產(chǎn)保值增值率等來判斷經(jīng)營趨勢，通過資產(chǎn)負(fù)債表核算以上績效指標(biāo)，全面反映醫(yī)院資產(chǎn)、負(fù)債和凈資產(chǎn)變化的情況。

3.3 費用管理效果分析 通過院級全成本核算，可以制定合理的內(nèi)部核算成本價格，可以通過管理成本與總成本之比進(jìn)行核算與衡量，對于衛(wèi)生材料、水電費用及燃料費等管理費用定額業(yè)績較好的科室給予獎勵，對非正常超支的科室進(jìn)行扣罰，在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，努力降低各種耗材的用量。

4 科室內(nèi)部全成本核算與績效考核具體應(yīng)用

4.1 科室全成本核算的必要性 效績管理下的科室全成本核算是指以科室為成本核算對象或單元，對科室工作過程中的所有直接消耗或者與科室關(guān)聯(lián)的的支出費用、成本、損耗，按照一定的核算標(biāo)準(zhǔn)和方法，進(jìn)行歸集和分?jǐn)偤怂??？剖覂?nèi)部進(jìn)行全成本核算可以通過科室成本項目控制和成本定價控制，使科室效益最大化，使院內(nèi)資源得到最佳配置使用。如為有效使用科室人力資源，應(yīng)將科室人員工資列入科室成本，并加以控制考核；為加強(qiáng)科室水電使用管理，應(yīng)將水電費用列入科室成本并計入考核；為科學(xué)分配醫(yī)療房屋使用，應(yīng)將房屋使用費作為成本項目進(jìn)行市場定價，進(jìn)行考核分析。

4.2 科室成本績效考核評價方法 從財務(wù)績效角度評價醫(yī)院各科室的存續(xù)必要性及可能性時，要使用科室經(jīng)營效益和科室貢獻(xiàn)效益2項指標(biāo)?？剖医?jīng)營效益指經(jīng)過一定時期的經(jīng)營，科室取得的經(jīng)營成果，以科室收入減去科室成本、科室應(yīng)分擔(dān)的臨床部分管理費用?？剖邑暙I(xiàn)效益指經(jīng)過一定時期的經(jīng)營，科室扣除自身支配支出后的結(jié)余，以科室收入減去科室成本、科室應(yīng)分擔(dān)的臨床部分管理費用、科室獎金及科室其他福利支出。

4.3 以科室全成本核算進(jìn)行績效考核的原則 以科室全成本核算進(jìn)行績效考核應(yīng)注意以下問題：如何科學(xué)制訂開單科室與執(zhí)行科室的收入分割比例分配；如何科學(xué)制訂成本核算方法和成本項目標(biāo)準(zhǔn)定價(如材料出庫應(yīng)采取什么核算方法、折舊核算應(yīng)采用什么方法)；如何科學(xué)制訂單病種成本項目及費用歸集問題，重點是考核對象成本、期間成本的計算方式是否合理，如是否把未出院患者的成本納入出院患者成本總額中，檢查費用中是否把其他患者的直接成本計入某一患者的成本中；考核時要注重區(qū)分可控成本和不可控成本，并利用績效考核結(jié)果建立以科室可控成本為考核對象的績效效益分配方案。

總之，隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，尤其公立醫(yī)院管理改革的推進(jìn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、全面、科學(xué)的醫(yī)院財務(wù)績效評價指標(biāo)體系具有重要意義，可以正確指導(dǎo)對于醫(yī)療衛(wèi)生資源的管理工作。衡量一個醫(yī)院績效水平的標(biāo)準(zhǔn)是看其是否能夠獲得大于全部支出的收益(即全成本核算)，我國公共衛(wèi)生、基層(社區(qū))醫(yī)療和公立醫(yī)院的服務(wù)宗旨為公益性，醫(yī)院績效系統(tǒng)是進(jìn)一步衡量醫(yī)院經(jīng)營管理的水平的標(biāo)準(zhǔn)，可以反映醫(yī)院的管理水平及對醫(yī)療資源的有效利用率。