張方芳，余沂霏，侯麗娜，熊德慶，徐永琴，方茜

（攀枝花市婦幼保健院，四川攀枝花617000）

4760例孕中期產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷產(chǎn)婦隨訪結(jié)果分析

張方芳，余沂霏，侯麗娜，熊德慶，徐永琴，方茜

（攀枝花市婦幼保健院，四川攀枝花617000）

目的：探討孕中期產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷在臨床中的應(yīng)用和意義。方法：應(yīng)用時(shí)間分辨法，以血清AFP、β-HCG作為指標(biāo)，對(duì)4 760例在孕15～20+6周孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查，對(duì)篩查為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行一對(duì)一的遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷，并在產(chǎn)后3月內(nèi)對(duì)其分娩結(jié)局進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果：隨訪中發(fā)現(xiàn)有不同程度畸形、流產(chǎn)、死胎等不良妊娠共29例：高風(fēng)險(xiǎn)者6例，低風(fēng)險(xiǎn)者23例。其中羊水染色體異常2例、超聲檢查檢出各種畸形（開放性神經(jīng)管畸形如脊柱裂、小頭畸形、腦膨出等）6例、內(nèi)臟畸形（如先心病、腎發(fā)育不良、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常等）5例。不明原因死胎、晚期流產(chǎn)3例，21-三體新生兒1例（產(chǎn)前篩查唐氏高風(fēng)險(xiǎn)而拒絕羊水穿刺細(xì)胞學(xué)檢查所致）。結(jié)論：孕中期產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷可降低出生缺陷的發(fā)生。

產(chǎn)前篩查；唐氏綜合征高危；開放性神經(jīng)管缺陷；隨訪結(jié)果

我國(guó)每年出生人口中先天畸形達(dá)80萬～120萬人，占我國(guó)出生人口的4%～6%。由于缺乏有效的治療措施，出生缺陷不僅給患兒及其家庭帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也消耗了大量的社會(huì)衛(wèi)生資源，成為越來越嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題〔1〕。因此進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷是出生缺陷干預(yù)工程的重要組成部分，是利國(guó)利民，造福子孫后代的民心工程，對(duì)保障人口質(zhì)量，增強(qiáng)人口素質(zhì)，節(jié)約人口成本具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

攀枝花市婦幼保健院于2009年5月通過檢查驗(yàn)收正式成立四川省產(chǎn)前診斷中心攀枝花分中心，并且嚴(yán)格按照產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷規(guī)范進(jìn)行工作現(xiàn)對(duì)2011年12月底前分娩的4 760例孕婦在孕15～20+6周進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的情況及其妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象2009年5月至2011年12月本院產(chǎn)科門診就診的單胎妊娠婦女，經(jīng)知情同意自愿接受產(chǎn)前篩查，總計(jì)6 907例，孕15～20+6周，年齡19～40歲。其中預(yù)產(chǎn)期年齡<35歲的6 856例，占篩查總數(shù)99.26%；預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲的高齡孕婦僅51例，占篩查總數(shù)0.74%。

1.2 方法抽取孕婦靜脈血2～3 mL裝入無抗凝試管中，室溫靜止1 h后離心，并置于冰箱中保存。儀器為WALLAC1420時(shí)間分辨熒光免疫分析儀，檢測(cè)母親血清標(biāo)記物甲胎蛋白（AFP）和絨毛促性腺激素（β-HCG），試劑盒和軟件由PE公司提供。結(jié)合孕婦年齡、體重、孕周（用B超確定孕周）以及雙胎、糖尿病、吸煙等因素，計(jì)算神經(jīng)管缺陷（NTD）風(fēng)險(xiǎn)值、唐氏綜合征（DS）風(fēng)險(xiǎn)值和18-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者經(jīng)遺傳咨詢，在孕婦知情的情況下進(jìn)行羊水染色體核型分析?；蜃龈叻直娌食懦?。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)唐氏綜合征≥1∶270為高風(fēng)險(xiǎn)；18-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)≥1∶350為高風(fēng)險(xiǎn)；或β-HCG≥2.5 MOM值，AFP≤0.4 MOM值；神經(jīng)管缺陷以AFP≥2.5 MOM值為高風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)產(chǎn)期年齡>35歲為高齡產(chǎn)婦。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果篩查人數(shù)為6 907例妊娠婦女，篩查總高風(fēng)險(xiǎn)數(shù)288例。篩查總高風(fēng)險(xiǎn)率4.17%；21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)228例，占3.34%；18-三體綜合征25例，占0.36%；神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)35例，占0.51%。見表1。

表16 907例孕婦產(chǎn)前篩查結(jié)果

產(chǎn)前篩查的總覆蓋率25.68%（6 907/26 900，2年6個(gè)月我市共分娩26 900人）。

預(yù)產(chǎn)期年齡≤35歲的6 856例，經(jīng)孕中期血清二聯(lián)篩查有272例為高風(fēng)險(xiǎn)，篩查陽性率達(dá)3.94%（272/6 907）。其中21-三體綜合征篩查高風(fēng)險(xiǎn)率3.19%（220/6 907），18-三體綜合征篩查高風(fēng)險(xiǎn)率0.36%（25/6 907），NTD篩查高風(fēng)險(xiǎn)率0.51%（35/6 907）。預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲的高齡孕婦51例，有8例為高風(fēng)險(xiǎn)，篩查陽性率達(dá)15.69%（8/51）。21-三體高風(fēng)險(xiǎn)8例，占100%。隨著母親年齡的增大，DS的風(fēng)險(xiǎn)亦增加。因此按照國(guó)家規(guī)范的產(chǎn)前診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)要求。年齡≥35周歲的孕婦應(yīng)該直接做羊水穿刺檢查，這也符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則。見表2。

表2 產(chǎn)前篩查孕婦年齡分布

2.2 產(chǎn)前診斷結(jié)果產(chǎn)前診斷在知情自愿原則下288例唐氏綜合征與18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦中，有159例進(jìn)行羊水細(xì)胞學(xué)染色體檢查。高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)前診斷率55.2%；羊水細(xì)胞學(xué)染色體檢查檢出唐氏綜合征1例，18-三體綜合征1例。其余高風(fēng)險(xiǎn)孕婦因不愿做進(jìn)一步診斷而放棄。產(chǎn)后隨訪中發(fā)現(xiàn)1例新生兒外周血染色體核型為47，XX，+21。對(duì)35例神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦均進(jìn)行了B超檢查，確診3例為神經(jīng)管畸形，均行引產(chǎn)并產(chǎn)后證實(shí)。

2.3 隨訪結(jié)果截止2011年12月31日隨訪了4 760例，應(yīng)追蹤隨訪5 436例，隨訪率87.56%。對(duì)所有產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦在預(yù)產(chǎn)期后3月內(nèi)對(duì)其妊娠結(jié)局進(jìn)行電話隨訪、產(chǎn)后42 d檢查婦幼保健三級(jí)網(wǎng)絡(luò)查閱出生記錄、利用全市出生缺陷監(jiān)測(cè)報(bào)表等多種方式記錄妊娠結(jié)局、分娩方式新生兒體重和評(píng)分等。

隨訪中發(fā)現(xiàn)有不同程度畸形、流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局共29例。高風(fēng)險(xiǎn)者6例，見表3。低風(fēng)險(xiǎn)者23例，見表4。其中羊水染色體異常2例；超聲檢查檢出各種畸形：神經(jīng)管畸形如脊柱裂、小頭畸形腦膨出等6例；內(nèi)臟畸形如先心病、腎發(fā)育不良、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常等5例，行引產(chǎn)后證實(shí)。不明原因死胎、晚期流產(chǎn)3例。21-三體新生兒1例（產(chǎn)前篩查唐氏高風(fēng)險(xiǎn)而拒絕羊水穿刺細(xì)胞學(xué)檢查所致）其他體表小畸形如唇腭裂、多指、并指等11例。

表3 （續(xù)）

表423 例產(chǎn)前篩查低風(fēng)險(xiǎn)孕婦的隨訪不良妊娠結(jié)局

3 討論

3.1 提高產(chǎn)前篩查率按照攀枝花市每年平均出生人口約為10 000人計(jì)算，兩年半出生人口共26 900人，2年6個(gè)月我們篩查了6 907例，篩查率25.68%。距離衛(wèi)生部要求產(chǎn)前篩查覆蓋率95%以上存在很大的差距。因此，加強(qiáng)保健意識(shí)，加大力度宣傳產(chǎn)前篩查，擴(kuò)大篩查范圍，盡可能的減少先天缺陷兒的出生。2年6個(gè)月中對(duì)6 907例妊娠婦女進(jìn)行了妊娠中期產(chǎn)前篩查，結(jié)果篩查總陽性率達(dá)4.11%。篩查總高風(fēng)險(xiǎn)率4.17%；與王健等文獻(xiàn)報(bào)道4.01%相接近〔2〕。21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)228例，占3.34%；18-三體綜合征25例，占0.36%；與陳文殊等報(bào)道唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)篩查陽性率為3.49%；18-三體綜合征篩查陽性率為0.54%；接近〔3〕。神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)35例，占0.51%。較唐少華等〔4〕報(bào)道NTD篩查陽性率0.62%略低。

3.2 提高產(chǎn)前診斷率產(chǎn)前篩查總高風(fēng)險(xiǎn)數(shù)288例。其中染色體（包括21-三體綜合征、18-三體綜合征）高風(fēng)險(xiǎn)253例，羊水細(xì)胞學(xué)診斷159例，羊水細(xì)胞學(xué)診斷率62.85%；與張曉青等報(bào)道〔5〕高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)前診斷率59.50%基本一致。原因可能是：羊膜腔穿刺術(shù)雖然是相對(duì)安全可靠的產(chǎn)前診斷方法，但仍然是有創(chuàng)傷性技術(shù)，可能會(huì)引起流產(chǎn)、感染、死胎等并發(fā)癥，這使得孕婦及家屬在選擇時(shí)有所顧慮，拒絕產(chǎn)前診斷。另一方面為避免醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員在建議患者選擇產(chǎn)前診斷時(shí)也存在一定的顧慮。為提高羊水診斷率，真正達(dá)到篩查后確診的重要意義，這就要求從事產(chǎn)前診斷的醫(yī)務(wù)人員不僅要嚴(yán)格按照國(guó)家《產(chǎn)前診斷管理辦法》的技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，同時(shí)，也要加大宣傳力度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，真正做到通過產(chǎn)前篩查降低出生缺陷的發(fā)生率，提高人口素質(zhì)。

3.3 加強(qiáng)篩查中的科學(xué)管理截止2011年12月31日隨訪了4 760例，應(yīng)追蹤隨訪5 436例，隨訪率87.56%。隨訪中雖然發(fā)現(xiàn)有不同程度畸形、流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局共29例。但是失訪和追蹤無應(yīng)答較高不能真實(shí)有效的評(píng)價(jià)產(chǎn)前篩查效率。產(chǎn)前篩查低危孕婦如生育異常新生兒，會(huì)主動(dòng)就診反饋相應(yīng)信息，未進(jìn)行羊膜腔穿刺的高危孕婦如生育異常新生兒往往不會(huì)主動(dòng)就診反饋相應(yīng)信息。重視篩查孕婦的追蹤檢查隨訪，充分利用婦幼保健三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提高隨訪率；加強(qiáng)全市各級(jí)產(chǎn)科醫(yī)院之間的合作和得到家屬的配合，使出生缺陷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)更加詳實(shí)。真正提高胎兒先天缺陷的診斷水平。

〔1〕郝秀蘭，李小毛.產(chǎn)前診斷的重要意義〔J〕.新醫(yī)學(xué)，2009，40（1）：8-9.

〔2〕王健，周曉.妊娠中期唐氏綜合征和神經(jīng)管缺損的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的研究〔J〕.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15（6）：49.

〔3〕陳文殊.孕中期母血產(chǎn)前篩查36 947例先天缺陷的研究〔J〕.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志2009，17（6）：28.

〔4〕唐少華，楊雪梅，鄭昭科．孕中期母血產(chǎn)前篩查先天缺陷的研究〔J〕．中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14（14）：96．

〔5〕張曉青，韓小亞，孫達(dá)成.常州地區(qū)2005～2009年孕中期產(chǎn)前篩查結(jié)果分析〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011：21（10）1258-1263.

（責(zé)任編輯 董杰）

An Analysis of Maternal Follow-up Results of 4760 Cases of Prenatal Screening and Diagnosis

ZHANG Fangfang,YU Yifei,HOU Lina,XIONG Deqing,XU Yongqin,FANG Qian
（Woman and Child Health Care Hospital,Panzhihua,Sichuan 617000,China）

Objective:To explore clinical application and significance of prenatal screening and diagnosis.Methods:Time-resolved method was used with serum AFP,β-HCG as indicators in 4 760 pregnant women with pregnancy15-20+6weeks for prenatal screening. For high risk pregnant women,genetic counseling and prenatal diagnosis were provided,and in the postpartum period,the delivery outcome follow-up observation was done.Results:In the follow-up,we found 29 cases of varying degrees of deformity,abortion,stillbirth and other adverse pregnancy outcomes.6 cases were of high risk;23 were of low risk.The amniotic fluid chromosome abnormalities existed in 2 cases;ultrasonic examination in detection of various malformations:open neural tube defects such as spina bifida,microcephaly, encephaloc in 6 cases;visceral malformations such as congenital heart disease,renal dysplasia,intrauterine fetal growth abnormalities in 5 cases;an unexplained stillbirth,late abortion in 3 cases.21-trisomy 1 newborn in 1 case（prenatal screening for Down's risk to the amniotic fluid puncture cytology）.Conclusion:Prenatal screening and prenatal diagnosis can decrease the incidence of birth defects.

prenatal screening;Down's syndrome risk;open neural tube defects;follow-up results

R714.15

B

1672-2345（2013）03-0045-03

2012-09-14

2012-11-27

張方芳，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科研究.